Пуля бредогенератор: Критик. Коктейль «Бредогенератор для мозга». Взрослые сказки. Глупые объявления. Сомнительные стихи. Бредовые мыслиТекст — elkpark.ru

Содержание

Неслабый бредогенератор — Katie — LiveJournal

Оч. смешно-244 или Переписка про подарок в одном из чатов:

jasmin 19.10.20 4:21 вот ты лучше посоветуй, что дарить мужчине на 36-летие, человеку с претензиями, которому
угодить сложно, все есть и ничего ему не нужно
Morant 19.10.20 4:22 коран. неприменно. самый лучший подарок. ибо Аллах, как водицца, акбар
jasmin 19.10.20 4:22 )))))

Morant 19.10.20 4:23 массажер седалищного нерва. с гидроприводом он красноярской ГЭС.
Morant 19.10.20 4:23 устоять невозможно
Morant 19.10.20 4:24 подарите ему блюм или сляп цезия-238. нехай светицца от щастья )
Morant 19.10.20 4:25 аудиокассету с благославлением Папы римского на одной стороне и 3х часовым смехом гоголя на
другой
jasmin 19.10.20 4:26 богатая у тебя фантазия
Morant 19.10.20 4:26 да это я тут гранями мерцаю
Morant 19.10.20 4:27 еще подарки нужны?
jasmin 19.10.20 4:27 да, что-то ничего дельного не назвал ))
Morant 19. 10.20 4:28 а мужчина крупный?
Morant 19.10.20 4:28 рогатый? )
jasmin 19.10.20 4:29 нет ))
Morant 19.10.20 4:29 дельное — это ключ на 12, и гайка с обратной конической резьбой. Вещь в хозяйстве бесценная
Morant 19.10.20 4:30 рогатому — можно предложить чехол на рога из кожи бенгальской нутрий
Morant 19.10.20 4:31 нерогатому — чехла предложить нельзя.

Morant 19.10.20 4:31 рогатому можно, нерогатому нельзя.
jasmin 19.10.20 4:31 я так понимаю толку от тебя, как от курицы молока
Morant 19.10.20 4:32 птичье молоко, по вашему, из овцебыков делают?
Morant 19.10.20 4:33 вечная игла для примуса. вещь в себе.
Morant 19.10.20 4:34 кошка, которая гуляет сама по себе. (это вроде ленты мебиуса, или бутылки клейна)
jasmin 19.10.20 4:35 ну я же серьезно спрашиваю ))
жизненно-важный вопрос, можно сказать ))
Morant 19.10.20 4:35 опиши клиента
jasmin 19.10.20 4:36 .. ) высокий брюнет с голубыми глазами ))
Morant 19.10. 20 4:37 вес?
Morant 19.10.20 4:37 в обществе
Morant 19.10.20 4:37 и на весах
Morant 19.10.20 4:37 истории
Morant 19.10.20 4:37 служил ли? в каком полку? Кирилловец?
Morant 19.10.20 4:38 знаком ли с Пуришкевичем? Милюковым?
jasmin 19.10.20 4:38 не был. не служил, не привлекался))
Morant 19.10.20 4:39 запутанный случай.
Morant 19.10.20 4:40 нужен консилиум. с обязательным участием светил офтальмологии, генеалогии, и обязательно один проктолог-иллюзионист.
Morant 19.10.20 4:40 жди здесь. никуда не уходи
jasmin 19.10.20 4:40 )))
Morant 19.10.20 4:41 можно подарить всех кошек куклачева.
Morant 19.10.20 4:41 вместе с куклачевым.
jasmin 19.10.20 4:41 кошки исключаются))
Morant 19.10.20 4:41 тогда один куклачев. будет у вас жить.
Morant 19.10.20 4:42 тоже, кстати, вещь в себе
Morant 19.10.20 4:42 хотя, подарок явно с тайным умыслом.
jasmin 19.10.20 4:42 ))
Morant 19.10.20 4:44 фотопанно — сцена битвы лулубеев с древлянами и вятичами. 1.5м х 600м.
jasmin 19.10.20 4:45 некудышный из тебя помошник ))
Morant 19.10.20 4:45 рога от троллейбуса. Есть знакомый, большой дока, поможет подобрать.
Morant 19.10.20 4:46 шубу из меха, с гузок муравьев.
Morant 19.10.20 4:47 исшитую биссером до безобразия
jasmin 19.10.20 4:47 )
Morant 19.10.20 4:49 Переписку Гумилева с Зинаидой Гипиус и Ольгой Форш. с пятнами от слез последней.
jasmin 19.10.20 4:50 ладно, сама разберусь, спасибо за помощь ))
Morant 19.10.20 4:50 Очень назидательным подарком будет реторта с личинками дельфинов.
Morant 19.10.20 4:53 Приказ о назначении пехотинцем в третий драгунский полк. Во вторую фалангу. Резервную. на
случай войны.
jasmin 19.10.20 4:53 )))))
Morant 19.10.20 4:53 Кадило. С годовым запасом елея.
Morant 19.10.20 4:54 как бонус — свод внутренних правил синагоги для мальчиков 2-5 лет.
jasmin 19.10.20 4:54
Morant 19.10.20 4:55 соответственно она пойдет с атеистической брошюркой, с эмпирическими доказательствами, что Бога — нет.
Morant 19.10.20 4:55 также дарят пулю — дуру. И штыка — молодца.
Morant 19.10.20 4:56 пуанты Шакила О»Нила, 56го размера.
jasmin 19.10.20 4:57 очень ценные у тебя идеи, воспользуюсь
как-нибудь, но не в этом случае))
Morant 19.10.20 4:58 смерть кащея. в яйце фаберже
Morant 19.10.20 4:59 наручные часы с кукушкой. Носимые Адмиралом Нельсоном и Нельсоном Манделлой
jasmin 19.10.20 4:59 )
Morant 19.10.20 5:00 приятно удивит и несомненно порадует взвод нумидийских всадников. под предводительством
храбреца Гнея Помпилия.
Morant 19.10.20 5:01 отчаянного храбреца и сорви-головы Гнея Помпилия.
Morant 19.10.20 5:02 суровый воин.
Morant 19.10.20 5:02 скажет — как отрежет.
jasmin 19.10.20 5:02 отойду на 5 минут
Morant 19.10.20 5:04 двухгодичный абонемент на посещение кумранских пещер. льготный.
Morant 19.10.20 5:07 лекало, по которому Фараон Аменхотеп кроил исподнее самодержцу и самодуру Туккультининурту.
Morant 19. 10.20 5:09 эпосы Гильгамеша «о все видавшем», со стихами группы «Руки Вверх»
jasmin 19.10.20 5:09 угомонись уже )) лучше бы спать шел..вот что ты в 5 утра сидишь в интернете, скажи мне
Morant 19.10.20 5:10 вообще я в армавире, в командировке, пришел из ночного клуба. фонтанирую. пойми меня правильно

jasmin 19.10.20 5:12 армавир это хде?))
Morant 19.10.20 5:12 краснодарский край. заметь, я не делаю из этого секрета.
jasmin 19.10.20 5:13 ) смешной ты
Morant 19.10.20 5:15 рад.очень рад.царь.

Morant 19.10.20 5:26 я предлагаю все ж подарить рога. когда я вернусь. в рогах есть пантокрин. очень полезно для
36летнего дяди
jasmin 19.10.20 5:27 )) понятия не имею что-такое пантокрин, а 36-летний дядя фору даст любому 20-ти летнему))
Morant 19.10.20 5:28 тото Вы в 5 утра у монитора
Morant 19.10.20 5:28 видимо фору дает? )
Morant 19.10.20 5:29 все. я начал хамить. звиняйте, мадам. убегаю спать )

Morant 20.10.20 23:56 Одарен?
Morant 20. 10.20 23:57 здрасьте.
jasmin 20.10.20 23:57 привет)
Morant 20.10.20 23:58 как избранник? справил 36летие, дай Аллах ему здравия, да уродяцца у него финики, ныне, пристно
и во веки веков
jasmin 20.10.20 23:59 злобные пожелания)) нет, не справил, еще неделя до дня рождения ))
jasmin 21.10.20 0:00 зато подарок придумала уже ))
Morant 21.10.20 0:00 надеюсь из списка?
Morant 21.10.20 0:00 неужели абонемент в пещеры?!
jasmin 21.10.20 0:00 нет ))
jasmin 21.10.20 0:00 нет ))
Morant 21.10.20 0:02 Неужели банальный гироскопический
синхростабилизатор для спутника-шпиона КР-т 629, модификации «с»?!
jasmin 21.10.20 0:03 ))))))
jasmin 21.10.20 0:03 тоже нет ))
Morant 21.10.20 0:03 тогда не знаю
Morant 21.10.20 0:03 говори
Morant 21.10.20 0:03 не томи
jasmin 21.10.20 0:04 да и не догадаешься никогда ))
Morant 21.10.20 0:04 среди сверстников я с детства не славился фантазией
jasmin 21.10.20 0:05 нет, расскажу позже , когда подарок дойдет до адресата )
Morant 21. 10.20 0:06 ну хоть намекни.
jasmin 21.10.20 0:06 живое )
jasmin 21.10.20 0:06 из мира фауны
Morant 21.10.20 0:06 дрожжи?
jasmin 21.10.20 0:06 )))
Morant 21.10.20 0:06 споры бледной спирохеты?
jasmin 21.10.20 0:07 )))))
Morant 21.10.20 0:07 палочка коха?
jasmin 21.10.20 0:07 нет, какие-то извращенные у тебя фантазии ))
Morant 21.10.20 0:08 тогда однозначно это мунтжак или сиворерий. Хотя это слишком просто…
jasmin 21.10.20 0:09 это еще что за сиворерий с мунтжаком?))
Morant 21.10.20 0:09 МУНТЖАКИ (Muntiacinae) (Подсемейство) Небольшие олени, у которых пеньки рогов длинные, а
спадающая часть маленькая.
jasmin 21.10.20 0:10 )))))
jasmin 21.10.20 0:10 нет, значительно меньших размеров.. )
Morant 21.10.20 0:13 мумия владимира ильича крупского?
Morant 21.10.20 0:13 ибо он жил жив и будет жить
Morant 21.10.20 0:13 ленин всегда с тобой, ленин всегда живой
jasmin 21.10.20 0:14 не спрашивай, говорю же расскажу, но не сейчас

Продолжение:

Bond 30. 10.20 15:59 Ты вот пишешь, что подарить мущщине, а можешь подсказать, что дарить «не мужчинам»?
Morant 30.10.20 15:59 «Не мужчинам» — это кому? Мужчинкам? Ах ты шалун!.
Bond 30.10.20 16:00 )))))) Неее, женщинам
Morant 30.10.20 16:01 Спираль накаливания (женскую) и прокладки с изменяемой геометрией крыла
Bond 30.10.20 16:02 )))) Ну а если посерьезнее?
Morant 30.10.20 16:02 дружище, женщины особы многогранные как октаэдр и загадочные как глаза лохнесского чудища. Тут так, с бухты-барахты не разберешь. Дай три дня сроку, барин
Bond 30.10.20 16:04 Ну хотя бы пару примеров
Morant 30.10.20 16:04 А женщина то, постарше 14 лет будет ась?
Bond 30.10.20 16:04 )) Ага. Почти вдвое )
Morant 30.10.20 16:05 ну тада бери ручку. А лучше сделай себе татуировку, чтоб не забыть. Самый лучший подарок, это провести с ней ночь так, чтобы запах паленой резины не выветривался с месяц
Morant 30.10.20 16:05 А бабки на лавочке долго цыкали зубом тебе вслед и качали головами
Bond 30. 10.20 16:06 )))))
Morant 30.10.20 16:06 кстати, подарком может стать кондом Pirelli. Низкопрофильный. С водоотводами, нейлоновым кордом и позолоченным ниппелем.
Bond 30.10.20 16:06 Гы!! Это надо запомнить )))))))
Morant 30.10.20 16:07 Хотя можно подойти к вопросу научно. С интегралами, формулой Лагранжа и принципом Гюйгенса-Френеля. Что материального хочет женщина?
Bond 30.10.20 16:08 Ну типа шмотки там… цветы…
Morant 30.10.20 16:09 прально, одёжы поболе, цветов покраше, драгоценностей из самоцветов заморских, и всяких мазей, кремов и прочего, именуемого «баночки». Это 98% всех подарков.
Morant 30.10.20 16:10 Исходя из этого надо дарить убор, шитый золотом узор
Morant 30.10.20 16:10 кокошник или капор, скроенный заботливыми руками Данилы мастера. Без казеинового клея и единого гвоздя
Morant 30.10.20 16:11 В свете грядущей суровой зимы сам собой напрашивается вот такой вот нехитрый гостинец — колготки ГолденЛеди, на основе стекловаты. С периодом полураспада 2 года.
Bond 30.10.20 16:11 ))))) ну началось! ) может я просто помолчу? ))
Morant 30.10.20 16:12 колготки могут быть со штрипками и гульфиком. А гульфик может быть, хотя нет, просто обязан быть кружевной
Morant 30.10.20 16:12 колготки Омса не покупай. Они знают все о твоих желаниях и сдадут при первом шухере
Bond 30.10.20 16:12 )))))))))))))))00 не буду
Morant 30.10.20 16:13 нижнее белье. Непременно из войлока или канифаса. Чтобы сносу не было. И стирать пару раз в году. На день железнодорожника и славный еврейский праздник Йом-Кипур.
Morant 30.10.20 16:14 парадный плюмаж для выхода в свет и косметику на основе фосфора для выхода в тень
Morant 30.10.20 16:16 гениальный подарок — это длинный белый шарф. Дарится вместе с портретом Айседоры Дункан. Богатые люди дарят в довесок к шарфу кабриолет.
Morant 30.10.20 16:17 высоко будет оценена обувка, скажем бабуши или торбасы из шкуры морского ежа(ужа)
Morant 30.10.20 16:18 Серебряные башмачки, отнятые у состарившийся, но отчайно сопротивлявшейся Элли из изумрудного города.
Morant 30.10.20 16:18 туфельки-лодочки, туфельки бригантиночки, туфельки канонерки с алыми парусами.
Morant 30.10.20 16:18 и туфлю авианосец. С водоизмещением 300 тыс. тонн. На зависть подружкам-кокеткам
Morant 30.10.20 16:20 испанский сапожок. ну и в комплект — колумбийский галстук.
Morant 30.10.20 16:20 Галстук нельзя дарить без строгого костюма. Смирительнгого. С плеча Фридриха Ницше.
Bond 30.10.20 16:20 Ты курил что ли? скока можна так гнать? ))))))))))))0
Morant 30.10.20 16:21 Рукодельница придет в восторг от коклюшки, пялец и ткацкого станка с путиловского завода, размером с два спортзала.
Morant 30.10.20 16:21 Необходимо также дарить веретено, и подставку для лучины. А для вящего освещения — канделябр жирандоль.
Morant 30.10.20 16:23 если дама неприхотлива в быту, то верный подарок — коленкоровое постельное белье и рубероидная простыня. (Подушка набивается свинцовыми болванками)
Morant 30.10.20 16:24 праздничный вечер несомненно скрасит Бутылка карминьяно или бургундского с отпечатками пальцев кардинала Ришелье и следами его любопытных зубов на пробке
Morant 30. 10.20 16:24 а в назидание, что ужиться могут даже осел с лошадью дарят лошака или непокорного мула с томными, как у Анны Ахматовой глазами
Morant 30.10.20 16:26 Кстати, тема домашних животных не должна отходить на второй план. Ты слышишь?!
Bond 30.10.20 16:26 да. Че, крысу шушуру предложишь? ))
Morant 30.10.20 16:27 Не колеблясь дари собаку породы сарлосвольфхонд чтобы тренировала дикцию.
Morant 30.10.20 16:29 хитрый подарок — это попугай знающий 3 языка. Паскаль, вижуал бейсик и ассемблер. А к попугаю надо дарить одноногого пирата Билли-Бонса. Будет пахнуть ромом, а ночью, пойдя пописать, будет будить полдома, стуча культей по паркету.
Morant 30.10.20 16:29 номерок на прием к доктору Живаго, Борменталю и профессору Преображенскому.
Morant 30.10.20 16:30 проездной на фуникулер в Шамани. И одну лыжную палку. Так.. для куража.
Morant 30.10.20 16:31 Да, о проездных. Если мадмуазель склонна к перидромофилии то можно подарить билет из Баден-бадена в Нижнекундрючинск. На все виды транспорта. Включая рикшу и Буран.
Bond 30.10.20 16:32 ) К чему она склонна?
Morant 30.10.20 16:33 скупой мужчина может отделаться безделушкой: стеклярусом, губной гармошкой или зубным порошком. Порошок для интриги присылают в конверте. С обратным адресом, писанным арабской вязью.
Morant 30.10.20 16:34 нескупой просто обязан дарить диадему, весом с хороший арбуз, алмаз Шах и перстень Али-Бабы. Али мужика. .. не знаю.
Morant 30.10.20 16:36 если женщина худая, то можно подарить пару пудов леденцов ландрин, монпасье или калач «кантуччи»
Morant 30.10.20 16:37 если не худая — дарить тоже можно, но только в амуниции тефтонского рыцаря. Сидя в окопе. В сопредельном государстве. Через 4х посредников.
Morant 30.10.20 16:40 многие женщины любят запахи. Поэтому дари сыр родамер, рамболь или альпидамер.
Bond 30.10.20 16:40 ))))))
Morant 30.10.20 16:41 Женщине, следящей за собой, отличным подарком придется косметика: молочко там всякое. кефирчик, ряженочка и сметаночка.
Bond 30.10.20 16:41 Да, дельные подарки )
Morant 30.10.20 16:42 Очень дельный подарок — это книга «Дело» чудо-мастера пера Сухова-Кобылина.
Morant 30.10.20 16:43 а еще заготовку под дуршлаг, миллиметровое сверло и мешок терпения.
Morant 30.10.20 16:46 Если дома не у чего посидеть, то смело дари мебель. Например: разбитое корыто.
Bond 30.10.20 16:46 ))) не.. это не надо.
Morant 30.10.20 16:46 по любому поводу дари ридикюль. Просто потому что смешное слово.
Morant 30.10.20 16:48 Открытую чакру… точно. чакру и глаз Брамы. прищуренный, с бельмом
Morant 30.10.20 16:49 Набор для ворожбы на травах. Набор-ассорти.и членский билет секты аум-синрике с правом посещать бесплатные обеды
Morant 30.10.20 16:51 Великолепный ансамбль-букет из рододендронов и папоротника кочедыжника.
Bond 30.10.20 16:52 )))))) все,хватит.. на меня уже как на дурака тут смотрят. Потом почитаю Спасибо, поржал ))))
Morant 30.10.20 16:52 Контрольный пакет акций космопорта под ельцом. ну и канатную дорогу на луну. в лизинг на 400 лет
Morant 30.10.20 16:53 Сковороду из Виллариба. Для яичницы. в комплекте с нею яйца звероящера дейноцефала, ныне покойного.
Morant 30.10.20 16:55 и обязательно масло мягкое, деревенское. нарочным из Шушенского.
Morant 30.10.20 16:55 до кучи — веселого молочника и веселую молочницу.
Morant 30.10.20 16:57 плюшевого дуремара. Дйствующую модель 1:43. на червячно-гусенечном ходу.
Morant 30.10.20 17:00 немало удивит контрамарка на состязание роботов-гитаристов. гитаристов. гитаристов.
Morant 30.10.20 17:00 квитанция о штрафе. за провоз багажом двух карликов. валетом
Morant 30.10.20 17:00 приключение Электроника. в электронном виде.
Morant 30.10.20 17:01 Все… думаю тебе хватит. Ступай с миром, брат. Воздев хоругви смеха на смоляные древки. Да и мне пора
Bond 30.10.20 17:05 Давай. Спасибо!
Morant 30.10.20 17:05 Заходи если что. Не стесняйся

прислал Sergey (thanx)

Читать онлайн «Критик.

Коктейль «Бредогенератор для мозга» бесплатно

АНЪЕР.

КРИТИК. КОКТЕЙЛЬ «БРЕДОГЕНЕРАТОР ДЛЯ МОЗГА».

Взрослые сказки

Глупые объявления

Сомнительные стихи

Бредовые мысли.

Дракон

В тридесятом царстве, в тридесятом государстве, стояла в горах одна большая деревня, и жили в той деревне самые красивые девушки. И сравнивали их голоса по звучности с голосами сирен, сопоставляли их тела по красоте с изображениями Афродиты, находили в их глазах глубину небесную, замирали от прикосновения каждого пальчика их рук.

Когда-то давно было в их деревне много достойных мужчин, но однажды спустился с горного пика злой дракон и истребил почти все мужское население. Оставил лишь слабых да глупых. Боялись другие мужчины этих мест, обходили горы стороной. Только уроды, да придурки обустраивали себе новые дома на территории деревни — не трогал их дракон.

Каждую неделю прилетал зверь в деревню, выбирал одну из красавиц и похищал. Недели через две, пешком по горной тропинке, возвращались похищенные обратно: хмурые, грустные и надломленные.

Находились таки смельчаки, желавшие убить дракона и спасти девушек, но все попытки были напрасны и тела смельчаков сбрасывал дракон в кучу на окраине деревни. До безумия был силен негодяй.

Но однажды настал час, пришел в деревню могучий воин, каких не было раньше, сверкнул острым мечом и отправился за головой дракона. Подымался он на вершину горы три дня и три ночи, отыскал замок дракона, сломал золотые ворота, проник вовнутрь и напал.

Бились они без сна и еды две недели, и никак один другого одолеть не мог. В деревне уже пошел слух, что недолго дракону осталось, раз не прилетел он за очередной девушкой. Правда была, покидали его силы и все больше ран наносил ему смелый воин своим острым мечом.

В одну прекрасную минуту, повалил он дракона на землю, выбил драконий клинок у того из лап, занес над головой свой острый меч и рассчитал точный удар по драконьей шее. Дракон не стал молить о пощаде. Обессиливший, лежа во дворе своего замка в луже крови, он задал всего лишь один несложный вопрос: «Зачем тебе оно надо, меня убивать? Давай будем этих девиц на пару трахать!» И стало драконов двое…

2009

Чертиха

Наведывалась ко мне прошлой ночью чертиха.

Вы только меня неправильно не поймите! Я романов с чертями не завожу!

Просто черт улетел в срочную командировку и подослал ко мне свою сестренку.

Маленькая такая, черненькая, гаденькая, с рожками на мохнатой башке.

Предлагала за мою скромную душу 70 000 долларов, однокомнатную квартиру на окраине города и подержанный мерседес.

Говорит, это очень высокая цена, другим даже такого не предлагают.

По ее мнению, я ломался как маленькая девочка.

Тогда чертика сунула мне под нос зеркало и заявила: «Бери пока дают. Я вообще не понимаю чего ты тогда хочешь? Посмотри на свою рожу повнимательнее: новый мерседес тебе уже не светит, полгорода тебе за десять твоих жизней не перетрахать, а слава Наполеона сейчас и сильным мира сего давно уже не грозит».

Я, конечно, попытался ей объяснить, что мне не это нужно…

«Помрешь, понять не успеешь», — продолжала чертиха: «Сейчас все на подобные условия соглашаются, не видишь что ли? Или ты думаешь прилетит добрый ангел и предложит тебе больше? Заблуждаешься, у белых бюджет скромнее, они в основном идеологией берут. А у нас, у черных, все по-честному! Вот — деньги, вот — сила, вот — слава, вот — девочки. Ну, в рамках разумного».

Я закрыл глаза и провалился в глубину своего сознания.

«Не спи!», — через пару минут толкнула меня в плечо очаровательная девушка лет двадцати пяти. «Само совершенство», — была моя первая мысль. Редко встречаешь настолько очаровательных и миловидных.

«Подумай, даю тебе две недели и 20 000 сверху», — нежно произнесла девушка, и, покидая комнату, захлопнула дверь вылезающим из-под платья черным ухоженным хвостом…

2009

Женщина

Женщина, не зли! Я проживу и без тебя…

Суматоха. Духи. Ты по-прежнему стонешь.

Не гонись, не гони. Не прогоняют любя!

Да и если уйду — то уже не догонишь.

Пять часов в пути. Еще никак не Москва.

Чего же зря доставать, будто я спринтер на старте.

Но ты подумай сама! Я занимаюсь любовью

Пока ты там, далеко… вдвоем с соседкой! В плацкарте!

Освободили вагон. И на полу электрички.

В которой спали вчера тридцать голодных узбеков.

Меняя позы, мы мчимся. Между вокзалов столичных

Пока ты варишь свой борщ. По книге рецептов.

Женщина, не зли! Я проживу и без тебя.

Если в кассе вокзала просто сдам свой билет.

И, возвратясь через час. Того увижу хмыря

Который жадно глотает

мной недоеденный обед…

2009

Как Никита выбирает девушек

Как Никита выбирает девушек?

Давайте зайдем немного издалека и посмотрим как Никита выбирает автомобили.

Что, по-вашему, для Никиты в машине самое главное? Скорость? Безопасность? Яркий синий цвет? Цена? Объем двигателя? Может на ум еще придет престиж марки и надежность?

Ни хрена подобного! Главное для Никиты в автомобиле вовсе не это!

Во-первых, машина должна быть с кожаным салоном! Скажете — понты. И опять будете неправы. Вы когда-нибудь пробовали оттирать какие-нибудь пятна с обыкновенной велюровой обивки сидений? Попробуйте! Пролитое на сиденье въедаются в ткань и оставляет непривлекательные овалы на сиденьях. С кожаных кресел любые следы человеческой жизнедеятельности можно легким движением руки удалять тряпочкой, смоченной в холодной воде.

Тонировка! Глухая черная матовая пятерка. Пятерка — это число, характеризующее светопропускаемость. В данном случае снаружи не видно ни хрена из того, что происходит в автомобиле. Чего там только не происходит, но тонировка не отвлекает прохожих на Никиту, а следовательно и Никиту — на прохожих.

Отсюда третье — размер. Гигантомания? Комплекс неполноценности? А вот и нет! Дело не в размере самого автомобиля, вы наверное уже представили огромные внедорожники, обвешанные хромированными кенгурятниками. Дело в размере заднего сиденья! Потому что на маленьком сиденье, извините, не развернуться. А вот если сиденье широкое, удобное, напоминающее диванчик в гостиной, тогда и людей пригласить не стыдно.

И наконец, аудиосистема! Реальная пацанская тема, сотрясающая металл мощность звука! Чистый вокал, дергающиеся сабвуферы, четко отбивающие звук музыкальных тарелок пищалки (такие маленькие динамики нацеленные к головам слушающих), в общем концертный зал на колесах, слышимый за три квартала от автомобиля.

Думаете Никита фанат какой-нибудь музыкальной группы или заядлый аудиофил? Нет! Просто надо же чем-то заглушать раздающиеся с заднего сиденья женские стоны!!!

Вы еще хотите знать как Никита выбирает девушек?

2009

Мухоморы

Встретились они, короче, ранней зимой позднем вечером в переулке безлюдном. И ни в сказке сказать, ни пером описать, ни сковородой по лицу размазать как было им темно и холодно.

А как греться то? Ни бомжи, чтоб настойки под скамейками распивать. Попрыгать — попрыгали, потолкаться — потолкались, холодрыга, блин. И просекли они, что единственный способ согреться, пойти в ближайший подъезд, да телесами друг о друга пошебуршиться. Сказано — сделано. Пододвинулись к старой жравой батарее, что еле-еле выдавала далекое тепло, достали спички, разделись, стоят лыбятся. А в подъезде еще темнее, чем на улице было. Ни хрена не видно, спичка не канает, все части тела окоченели, вены не работают и кровь не перегоняют. В общем жизнь была еще те мухоморы.

Стали греть пальцы над спичками. Вроде отогрели, кое где непредвиденная эпиляция произошла, но жить стало реальнее.

В позе сидя корточках, оба — спинами на батарее, приходилось трудновато. Тот, кто отогревался первым, отскакивал от батареи, подлетал к партнеру, инициировал проникновение, тут же отскакивал и снова прилипал к радиатору отопления. Зато это был самый долгий секс в их жизни, пусть и недостаточно страстный.

Когда сорок седьмой коробок спичек закончился, в проеме двери показался солнечный свет. Уборщица была приятно удивлена, но чтоб не подавать виду, что приметила в голых ледяных скульптурах живых людей, демонстративно хлестнула обоим веником по лицу и поднялась убирать следующий этаж.

Из двери напротив внезапно выскочил мужик с собакой. Собака тоже не подала виду, что приметила в ледяных скульптурах людей, и потому сделала на обоих традиционную струйку для помеченной территории.

И только мужик оказался честен и рявкнул на собаку: «Джузеппа, фу!».

Это был самый экстримальный секс в их жизни. Вытерев лица и вытащив у него изо рта фрагмент швабры, они переглянулись и поняли, что уборщица машинально забрала их шмотки. Питая последние надежды, они пулей вылетели из подъезда, сорвали проволоку с двери ведущей к мусоропроводу, и стали разгребать утренние отходы. Поделив пополам огрызок молочного шоколада, они поняли, что их одежды тут нет.

Это был самый поганый шоколад в их жизни. Закутавшись в кусок картонной коробки из-под холодильника, они обнялись и побрели на трамвайную остановку.

Но зато это был самый наполненный любовью секс в их жизни и самые чудодейственные мухоморы.

2009

Мимо ворот!

Болеешь, мой друг — болей

Оценят твой пыл бойцы.

Но сегодня боец — твой брат

А завтра — британский сын.

Ты пену глотаешь в пылу

Пену глотаешь в банке.

Но мяч снова в углу.

На газоне травы-иностранки.

Злишься, мой друг — круши

Витрины и стекла афиш

Сминая тела машин

Кулаком прогибая поверхность крыш.

Почувствуй как вы едины

И силу, что вами дышит

Накорми ей приказы свыше.

Подчинившись тому, кто ей движет.

Болеешь, дружище — болей

Жигу пляши для заморских царей.

А увидишь товарища с шарфом чужим

Не стесняйся — и в морду бей.

2009

Камасутра для чайников

И так, вы добрались до постели. Внимательно осмотрите друг друга и найдите десять отличий. Кто-то из вас непременно должен быть мужчиной, а кто-то женщиной. Если вы не нашли отличия — закройте эту Камасутру, она вам не подойдет.

Выясните, кто из вас мужчина. Им должен оказаться тот, у кого меньше попа и грудь. Если выяснить кто мужчина не удалось, воспользуйтесь вторым методом — выясните кто из вас женщина. Как правило у женщины меньше длина тела и количество волос на нем. Если и теперь выяснить кто есть кто не удалось — закройте Камасутру и в следующий раз выполняйте эту рекомендацию с первого раза. (Даже если вы очень хотите, чтобы кто-то из вас был женщиной, хитрые мужики).

Встаньте рядом. Мужчина, возьмите женщину за талию одной рукой, крепко, чтобы она не упала. Женщина, достаньте левым мизинцем правой ноги мочку левого уха мужчины. Левой рукой нежно водите по телу мужчины в направлении от колена до пупка наружной поверхностью ладони, а затем — от пупка до выемки на подбородке внутренней поверхностью ладони, при этом перебирая большим и указательным пальцем воображаемую горошину. Женщина, правой рукой ритмично надавливайте на ногти левой ноги мужчины. Мужчина, используйте свободную руку. Мизинец уприте женщине в солнечное сплетение, а большим пальцем постарайтесь массировать область чуть ниже пупка. Если вам не дотянуться, попросите женщину немного согнуть спину. Обнимите женщину одной из своих ног.

Женщина, не расслабляйтесь. Аккуратно кусайте мужчину за ближайший сосок. Мужчина, ласкайте языком от шестого до восьмого позвонка женщины. Вспомните о различиях между вами. Соприкоснитесь ими и почувствуйте как энергия перетекает внутри ваших тел по каналу ухо-пупок-левая нога-правая рука-сосок-язык-колено.

На этом очередная страница Камасутры подошла к концу и вы уже думаете какой бы частью тела дотянуться до книги, чтобы перевернуть на следующую? Забудьте о книге. Если вы проделали все вышеизложенное, то вы просто созданы друг для друга и глупые учебники вам больше не понадобятся.

2010

О кризисе…

По кризису — вдарю водкой

Я зол на больную страну!

Ищи меня, милая, в Боткинской

Мы все проиграем войну.

Сожгу трудовую в сортире

Что мне семилетний мой стаж

Я буду мыть окна в квартире!

Плевать что я пьян и десятый этаж.

Мне небо в огне — не помеха

Я в поле найду свое ложе

Срывая штрих-код с человека

Оковы

с запястий

сорву

тоже!

Отрежу от ящика провод.

Братишка, бросай глядеть порно.

Когда нас охватит голод

Вы все будем драить горшки

в уборной.

Закрой, мать, хиджабом голову

А не то заведутся вши!

Не золото становится оловом,

А трясина разврата — есть кризис души.

2009

Трансформер

А потом она решила, что будет просто трансформером: набором механизмов, кучей металлических шестеренок, взаимодействующих внутри и превращающих ее в успешную машину выживания.

Хотя, даже и здесь случаются сбои в технологических процессах, скрежет соприкасающихся поверхностей и бледно-зеленые потеки из гидроприводов. Но есть одно существенное но — теперь она не ощущает боли каждой клеточкой тела и нервными окончаниями. Ее нынешняя боль — сбои двоичного кода в программах, позволяющих трансформировать ее некогда хрупкое тело в боевую машину пехоты, ежедневно штурмующую сопротивляющиеся турникеты метро, передавливающую кости несмышленным мальчикам и производящую меткие точечные выстрелы по тестикулам выскакивающих из-за углов оборотней.

Зима в сердце, кажется это еще так называется.

Полностью противоположная импульсивная сущность (совершающая наиглупейшие безграмотные поступки, звонящая в два часа ночи, что бы тихо произнести: «А я уже не сержусь», занюхивающая, до пожелтения внутренней поверхности легких, сорванные им на газоне одуванчики, она же — нежное крыло бабочки, и она же — счастливая грязная шлюшка, с разгорающимися глазами, а затем и закипающими жидкостями тела — кровью, межклеточной жидкостью, цитоплазмой — а все от того, что ее, в новом малиновом платьице, животиком прижал к только что окрашенной в белый цвет стене подворотни, нагловато пропускающий руку под подол платья и скользящий языком по задней поверхности шеи, объект ее вожделения, неразделимо: и духовного, и физического) — эта сущность возвращалась в ее жизнь лишь во сне.

Она не могла до конца понять, кошмар это или последняя из ее частичек, не переведенная в цифровой формат и совершенно не разделяющая прелести ее нынешнего состояния.

А что же, собственно, он? Не продолжал зажимать в подворотнях девушек в малиновых платьицах, рвать одуванчики и зажигать чужие глаза?

Спустя пять лет, в теплом комфортабельном номере, небрежно поставив на угол стола огромную корзину с цветами, он аккуратно просовывал руки под халатик только что вышедшей из душа девушки. Тихо произнеся: «Трансформируюсь», он подвел ее ближе к постели и…

…внезапно осознал, что перед ним та самая девушка, звонившая в два часа ночи чтобы произнести «а я уже не сержусь» и занюхивающая до пожелтения внутренней поверхности легких, сорванные им с газона одуванчики.

Хотя какое это теперь имело значение? Он слегка хрустнул входящими в зацепление шестеренками, повел подбородком влево и для уверенности хладнокровно повторил:

«Трансформируюсь»…

2009

У дороги

Жди меня, подруга, я еду.

Экспресс-услугу хочу.

Я освобождаюсь к обеду.

После визита к врачу.

Знаком я с твоей сноровкой

Но цени меня, крошка, я босс.

И машина с глухой тонировкой.

Согреет тебя в мороз.

В Бумер распахнута дверь.

Ты видишь знакомую рожу.

Ты мне, подруга, верь.

Я доверюсь тебе тоже.

Доверюсь в твой цепкий рот.

Излившись в рейд бригантин.

Шла бы ты вон — работа зовет.

А меня зовет мирамистин.

2009

А не сходить ли нам в кино???

Женщину нужно взять силой!

Лучше — сразу, прямо в кинотеатре, на первом свидании, пока не опомнилась. А то в подъезде потом раскудахтается, начнет ныть и испортит всю встречу.

Поэтому фильм лучше выбрать наискучнейший. Нудный, психологически тяжелый и философский. Пускай поерзает на стуле не зная куда бы себя деть.

Замечательно, если в сюжете будет какая-нибудь престарелая бездетная пара или одинокая покалеченная лесбиянка. Главное чтобы умирающего от СПИДа гея не появилось, а то навевает лишние рассуждения о том, что нельзя спать с кем попало.

Никогда не слушайте женщин! У них оборвана связь языка с мозговым центром и поэтому несут они полнейшую ахинею не соответствующую действительности. Они хотят везде, всегда и в любом случае, просто не могут эту информацию донести. Поэтому смело засовывайте руки ей под блузку и срывайте, сдирайте, стаскивайте кружевной лифчик или как там эта штука еще именуется. Предмет можно смело зашвырнуть в центр кинозала. Там заняты тем же и совершенно не удивятся его падению на голову, зато ваша девушка переключит свой мозг на попытку понять на какой ряд улетел ее бюстгальтер, а вы в это время сможете содрать с нее чего-нибудь еще.

Если вы не сделаете это сейчас, второго шанса у вас не будет, поверьте! По крайней мере до тех пор пока не подарите ей три гектара лунной поверхности и голову чудовища, запеченную в соусе из аленьких цветочков. Сорвите с нее все, швырните на пол и грубо овладейте под аплодисменты соседей по ряду. Отдышитесь.

Теперь досмотрите финальные титры, встаньте со своего кресла, аккуратно, ак-ку-рат-но, возьмите за руку новую подругу и выведите ее из кинозала. А то и так до смерти напугали бедняжку, когда опустили свою ладонь ей на коленку во время самого романтического момента в фильме.

Вы не помните момента? Вы не помните фильма!!!

Прекратите мечтать во время кинопоказа, и вы поймете, что уже в седьмой раз водите разных девушек на одну и ту же кинокартину…

2010

Держись

Может быть это тот самый. Мотив. Ритм. Звук. Такт. Презерватив. Знак. Чрево.

А может просто раскаты грома, падающие звезды. Хоромы на земле. Пустое небо.

Гномы, отстукивающие чечетку на грифе флейты души.

Скажи, так ли это. Скажи?

Мы плоть, солдаты. Рваные вены, на коже заплаты. Любовь-это жизнь.

Взрывы. Гранаты. Пятна крови на лоскутках ваты. Ты только держись…

Конечно же это она. Не иначе. Значит. А что это значит? Судьба. Дорога?

Снова сквозь тернии лесов, хрип голосов. Стук колеса. Голоса. Коих много.

Ставки, на десять красное, на колесе чертовом кружи.

Скажи, будет десять? Скажи!!!

Мы плоть, солдаты. Рваные вены, на коже заплаты. Любовь-это жизнь.

Взрывы. Гранаты. Пятна крови на лоскутках ваты. Ты только держись…

И ноя на перилах моста, и у смертного одра, избрав из ста — одно. Как завещание.

Скажи, хоть теперь ответь, сумел ли сдержать, стерпеть, воплотить ты свое обещание?

Глаза, взлетевшие вправо, стрекозой с цветка.

Скажи? Держи, на прощанье — рука.

Мы плоть, солдаты. Рваные вены, на коже заплаты. Любовь-это жизнь.

Взрывы. Гранаты. Пятна крови на лоскутках ваты. Заложники, пленники.

Лисьи хвосты, на снегу следы, отпечатки сердец на дверях. Изменники.

Мы плоть, солдаты. Рваные вены, на коже заплаты. Ты только держись…

2010

Посчитаем понты?

Девушкам:

RPA — обезболивающее или серебряная пуля? / Хабр

RPA (Robotic Process Automation) сейчас в некотором смысле напоминает старую добрую миниатюру Реввы: “Киииборги. Они заполонили всю планету!”. Про RPA говорят все чаще и чаще, появляются статьи и видео, рассказывающие о небывалом росте этого сегмента и многомиллионных экономиях тех, кто уже внедрил у себя RPA. Не то, чтобы и раньше этого не было, но сейчас стало уж совсем много.

Отзывов настоящих пользователей существенно меньше. Это не говорит о том, что RPA это плохо. Это просто факт, который и побудил меня написать эту статью и поделиться своими размышлениями.

Некоторое время назад, столкнувшись с определенными задачами, я выбирал средство для их решения и обратил внимание именно на RPA. Прорвавшись через миллион рекламных статей и восторженных видео от реселлеров, протестировав практически все, что доступно в trial / free версиях, я остановился на Automation Anywhere, который неплохо подходил под требования. Позже, к слову, я обнаружил что в нашей компании существует целый отдел, который занимается автоматизацией с помощью Blue Prism. Обратная, так сказать, сторона крупных корпораций — не всегда знаешь, что у нас уже есть…

Ну да речь не об этом. Не сразу, но через какое-то время я обнаружил, что самая сложная задача в RPA, это вовсе не написание роботов и не процесс их имплементации и сопровождения. Самое сложное — это управление ожиданиями на стороне менеджмента. Понимаете — они не инженеры, они управленцы. Они не понимают и не знают как, а главное почему, многие вещи работают так или иначе. Они читают такие же рекламные статьи и смотрят такие же рекламные видео как я в самом начале — и делают вывод: “Это же то, что нам нужно! Это решит все проблемы!”. И начинают интенсивно форсировать процесс внедрения. И хорошо, если есть внутренний инженерный ресурс, который этим вопросом будет заниматься и подскажет, что где и как. А вот если задача попадет к интеграторам — это может быть большой проблемой. Может быть не сразу, может быть в перспективе, но я думаю что обязательно будет, и вот почему:

Зачем нужен RPA

Для автоматизации повторяющихся процессов, которые выполняются вручную и не требуют когнитивных усилий или принятий решений выходящих за рамки стандартных алгоритмов.

Хороший пример, с которого я начал путь в RPA: есть отдел поддержки клиентов, который в конце каждого месяца получает от вендоров новые ставки по продуктам для различных продавцов. Получают в произвольном формате — от скриншота из Excel, до просто текста в письме. И до 1-го числа (а точнее даже раньше) они должны:

Перенести все данные в внутреннюю Excel таблицу
Провести кросс-проверки, все ли правильно они внесли
Для каждого продавца (в том случае их было 42 и 13 продуктов) завести предложение на следующий месяц в CRM. Это куча полей, куда очень, очень аккуратно нужно перенести данные, добавить специальным образом сформированные txt файлы с SKU и еще десяток различных манипуляций.
Провести кросс-проверку, все ли правильно они внесли
Уведомить продавцов, что новое предложение для них сформировано и его нужно принять до 1-го числа, иначе все превратиться в тыкву.
Убедиться что все предложения были приняты
Сформировать внутренний Change Log, в котором описывается какие изменения произошли с каждым из продуктов для каждого из продавцов.
Ну и еще некоторое количество различных манипуляций.

А так как это не единственная и далеко на главная работа этих людей, плюс добавьте к этому давление из-за ограниченности сроков — и вы сразу поймете с какой радостью они приняли RPA решение, которое за 12 минут делало то, на что они тратили как минимум два дня.

Примеров, таких как описанный выше, скопилось за год работы с RPA довольно много. RPA, к слову, справился с ними на отлично. Разработка была довольно быстрой, надежность высокая — в целом, можно сказать что все хорошо. На одном пункте относящемуся к этому я остановлюсь чуть позже.

Казалось бы все хорошо — был ужасный процесс, который нервировал людей, тратил их время, которое могло бы пойти на развитие бизнеса, заставлял их овертаймить. Теперь этого процесса нет — все делает трудолюбивый как пчелка Майя робот. Но все ли на самом деле хорошо? И правильный ответ — нет. Потому что отойдя от эйфории, стоит задуматься над следующим вопросом:

Почему нужен RPA

Потому что у вас есть процессы, которых… не должно существовать! Смотрите, давайте представим воображаемую сферическую компанию в вакууме. У нее есть процесс А и процесс Б. Простейший путь между ними — это прямая. Импульс возникает в А и передается в Б. Все просто. Все работает. Программисты, которые создавали эту систему хорошо поработали, все настроили, отладили, протестировали. Процесс работает как часы. Компания растет, программисты начинают разрабатывать другие бизнес решения, количество которых, само собой, растет каждый год. Процессы А и Б продолжают работать, но тут возникает первая загвоздка. В цепочке А->Б возникает дополнительное требование. Неважно какое — может быть достаточно небольшое, главное, что оно в этой системе А-Б отсутствует в native виде. Пользователь обращается к разработчикам — но им не до этой маленькой фичи. Они заняты очень приоритетными процессами, их можно понять. Поэтому пользователь, видя что его задача висит где-то в конце очереди, начинает выкручиваться. И делает небольшой кусочек работы где-нибудь, скажем, в Excel.

С точки зрения пользователя — ничего страшного, ну, добавилась небольшая мелочь, но все же работает дальше как часы. С точки зрения менеджмента и разработчиков — еще лучше, задачу можно де-приоритизировать и вообще отложить в очень долгий ящик. И это начало конца. Импульс уже не идет по кратчайшей прямой из А в Б. Он делает небольшое ответвление. А потом возникает новое требование — и ситуация повторяется. И опять, и опять… И это нормально — мир переменчив, выживают те, кто умеют быстро адаптироваться. Только вот пользователь после 3-4 раза уже даже не приходит к разработчикам, а сразу занимается самолечением, добавляя и добавляя новые сущности и подпроцессы.

И путь уже выглядит не как прямая, а как-то так:

В какой-то момент ситуация доходит до момента, когда пользователь начинает кричать и звать на помощь. Потому что дедлайны, овертаймы, стресс и вот это вот все. И вот тут то и появляется RPA. Которое путем терпимой суммы денег и незамысловатой разработки избавит пользователя от страданий. Пользователь доволен. Менеджмент тоже, как вы понимаете, доволен — проблема ведь решена, верно? И разработчики в целом наверное тоже довольны — их не выдернут посреди спринта разбирать авгиевы конюшни.

А решена ли на самом деле проблема? Нет. Мы всего лишь добавили очередной виток в той безумной спирали, куда сваливается незамысловатая цепочка процессов А и Б. А таких процессов еще много — и чем крупнее компания, тем больше. Причем заметьте — не простой виток, как новая табличка в Excel, понятная и привычная пользователю. Нет, мы добавили сложное технологическое решение, которое ставит нас в зависимость от сторонней компании, наличия ресурсов на поддержание и развитие этой компоненты и так далее. Т.е. теперь в будущем пользователя будут игнорировать не только разработчики, но и RPA команда.

И тут самый подходящий момент вернуться, как я обещал выше к одной теме. Некоторые RPA вендоры в рекламе заходят так далеко, что чуть ли не пользователь может сам построить робота и решить все свои проблемы. Забудьте об этом сразу — RPA подразумевает инфраструктуру и навыки, которых у обычного пользователя нет в принципе, иначе бы он работал на совсем другой работе. Да, бывают очень незамысловатые роботы — но взгляните на процесс приведенный в качестве примера. Без знания что такое SDLC, XPath, VBA и алгоритмического мышления этого робота в реальности было бы просто невозможно создать. По сути это была полноценная разработка, пусть даже и code less.

Выводы

И это возвращает нас к тому, с чего я начал. Управление ожиданиями. Внедряя RPA вы должны очень четко дать понять руководству (или просто осознать, если вы и есть руководство), что RPA — это не серебряная пуля, которая решит все ваши проблемы. Ваши проблемы остануться на месте, они продолжать расти и становиться больше и больше. Пока не рухнут окончательно под собственным весом.

Но RPA это совершенно потрясающее обезболивающее, которое позволит вам выиграть время, необходимое на то, чтобы привести в систему в порядок. Оно снимет симптомы и уберет боль, пользователь в краткосрочной перспективе прекратит страдать и порываться убежать из вашей компании. Процессы продолжат бежать — ведь show must go on. Используйте это время с умом и найдите долгосрочное решение. Избавьтесь от процессов, которые не должны существовать. Проведите анализ и ретроспективы, чтобы понять как сделать, чтобы такое никогда не повторилось.

К счастью в нашей компании это понимание удалось сформировать. Мы не стали создавать специальный RPA отдел, а взамен его мы создали Business Process Automation team, которая приходит к пользователю, изучает его процесс и делает две вещи — разрабатывает (обычно за неделю-две) краткосрочное решение используя любые подручные методы (RPA, Python, Excel, RTFM, etc.) и выносит рекомендации для менеджмента и разработчиков по общему реинжинирингу процессов и системы, которые должны привести к тому, что линия между процессами опять станет прямая.

Здоровых вам процессов и да прибудет с вами сила.

P.S. Без сомнения — существуют процессы, в которых RPA окажется идеальным решением. Например работа с внешним web application, который категорически не хочет отдавать (или принимать) нужные вам данные через API. А они вам очень нужны, и их нужно упаковать в Excel, и вы достаете все это вручную… Да, RPA тут будет хорош. Как и в парсинге сложных страниц, где нужно проводить определенные манипуляции до считывания данных. Только такие примеры не очень часто фигурируют в рекламе RPA продуктов — так что эту тонкую грань между использованием RPA для латания дыр на тонущем корабле и хорошим инструментом — придется вам нащупать самостоятельно.

Военные стихи

← →
PZ (2005-06-22 17:49) [0]

Сегодня 22 июня — очередная годовщина нападения Германии на СССР. Предлагаю Вашему вниманию несколько военных стихотворений разных авторов.

Семен Гудзенко

ПЕРЕД АТАКОЙ

Когда на смерть идут – поют,
А перед этим можно плакать
Ведь самый страшный час в бою –
час ожидания атаки.
Снег минами изрыт вокруг
и почернел от пыли минной.
Разрыв – и умирает друг.
И значит – смерть проходит мимо.
Сейчас настанет мой черед.
За мной одним идет охота.
Будь проклят сорок первый год –
ты, вмерзшая в снега пехота.
Мне кажется, что я магнит,
что я притягиваю мины.
Разрыв – и лейтенант хрипит.
И смерть опять проходит мимо.
Но мы уже не в силах ждать.
И нас ведет через траншеи
окоченевшая вражда,
штыком дырявящая шеи.
Бой был короткий. А потом
глушили водку ледяную
и выковыривал ножом
из-под ногтей я кровь чужую.

1942 г.

———— *** ————-

Али Шогенцуков

Штыком и гранатой
Ты встретила гада.

Пусть гибели жало
Тебя не достанет,
Цвет губ твоих алых
Пусть вечно не вянет!

Пусть слово поэта
Хранит твою юность,
Чтоб в славе победы
Ты в сад свой вернулась!

———— *** ————-

Иосиф Уткин

ПОСВЯЩЕНИЕ

Трудно нам с тобой договориться,
Трудно, милая, трудней всего:
Резко обозначена граница
Счастья твоего и моего.

И, усталые, полуживые,
Зубы стиснувши и губы сжав,
Мы с тобой стоим, как часовые
Двух насторожившихся держав.

1939 г.

———— *** ————-

Борис Костров

ПОСЛЕ БОЯ

Портянки сохнут над трубой,
Вся в инее стена…
И, к печке прислоняясь спиной,
Спит стоя старшина.

Шепчу: “Товарищ, ты бы лег
И отдохнул, солдат;
Ты накормил как только мог
Вернувшихся назад.

Ты не поверил нам. Ну что ж,
В том нет большой беды.
Метет метель. И не найдешь
На небе ни звезды.

Твоей заботе нет цены,
Ляг между нами, брат.
Они снежком занесены
И не придут назад”.

1943 г.

———— *** ————-

Фатых Карим

ЛУНА УСЛЫХАЛА

Я поздней ночью шел в разведку,
Как тишина по тишине,
И, через холм переползая,
Сказал с досадою луне:

Зачем ты светишь так, луна?
Тут не гулянье, а война.

Луна, наверно, услыхала
Тот шепот мой издалека,
А то иначе от чего бы
Она ушла за облака?

1944 г.

———— *** ————-

Муса Джалиль

ПЛАТОК

Платочек в руку на прощанье
Вложила мне моя любовь,
И вот его к открытой ране
Прижал я, чтоб не била кровь.

Отяжелел платок дареный,
От крови стал горяч и ал.
Платок, любовью озаренный,
Ослабил боль и кровь унял.

Я шел на смерть на счастье наше
И не боялся ничего.
Пусть кровью мой платок окрашен,
Но я не запятнал его.

Июль 1942 г.

———— *** ————-

Всеволод Багрицкий

Мне противно жить не раздеваясь,
На гнилой соломе спать.
И, замершим нищим подавая,
Надоевший голод забывать.

Коченея, прятаться от ветра,
Вспоминать погибших имена,
Из дому не получать ответа,
Барахло на черный хлеб менять.

Дважды в день считать себя умершим,
Путать планы, числа и пути,
Ликовать, что жил на свете меньше
Двадцати.

1941 г.
Чистополь

← →
Vlad Oshin © (2005-06-22 18:56) [1]

Удалено модератором

← →
Vlad Oshin © (2005-06-22 20:43) [2]

прошу пощения
это я, наверное, переписку вклюяил по ктрл-ц
, кстати, писка — это ничего?

← →
Vlad Oshin © (2005-06-22 20:51) [3]

> PZ (22.06.05 17:49)

И это Вам повезло, что Вы не прочли <1>! 🙂

← →
Копир © (2005-06-22 22:07) [4]

>PZ (22.06.05 17:49):

Большинство т.н. советских стихов — откровенно блатной
ориентации. Да и иначе, как ожидать?

Когда вся страна была лагерем.
Вот, для иллюстрации:
http://download.sovmusic.ru/m32/22june.mp3

← →
ANB © (2005-06-22 22:18) [5]

> Копир © (22.06.05 22:07) [4]
— стыдно. У тебя дед не воевал что ли ?

← →
Guest_ (2005-06-22 22:19) [6]

Булат Окуджава

ПЕРВЫЙ ДЕНЬ НА ПЕРЕДОВОЙ

Волнения не выдавая,
оглядываюсь, не расспрашивая.
Так вот она — передовая!
В ней ничего нет страшного.

Трава не выжжена, лесок не хмур,
и до поры
объявляется перекур.
Звенят комары.

Звенят, звенят
возле меня.
Летят, летят —
крови моей хотят.

Отбиваюсь в изнеможении
и вдруг попадаю в сон:
дым сражения, окружение,
гибнет, гибнет мой батальон.

А пули звенят
возле меня.
Летят, летят —
крови моей хотят.

Кричу, обессилев,
через хрипоту:
«Пропадаю!»
И к ногам осины,
весь в поту,
припадаю.

Жить хочется!
Жить хочется!
Когда же это кончится?..

Мне немного лет…
гибнуть толку нет…
я ночных дозоров не выстоял…
я еще ни разу не выстрелил…

И в сопревшую листву зарываюсь
и просыпаюсь…

Я, к стволу осины прислонившись, сижу,
я в глаза товарищам гляжу-гляжу:
а что, если кто-нибудь в том сне побывал?
А что, если видели, как я воевал?

КОРОЛЬ

Во дворе,где каждый вечер все играла радиола,
где пары танцевали, пыля,
ребята уважали очень Леньку Королева
и присвоили ему званье короля.

Был король, как король, всемогущ. И если другу
станет худо и вообще не повезет,
он протянет ему свою царственную руку,
свою верную руку — и спасет.

Но однажды, когда «мессершмитты», как вороны,
разорвали на рассвете тишину,
наш Король, как король, он кепчонку, как корону —
набекрень, и пошел на войну.

Вновь играет радиола, снова солнце в зените,
да некому оплакать его жизнь,
потому что тот король был один (уж извините),
королевой не успел обзавестись.

Но куда бы я ни шел, пусть какая ни забота,
(по делам или так, погулять),
все мне чудится что вот за ближайшим поворотом
Короля повстречаю опять.

Потому что на войне, хоть и правда, стреляют,
не для Леньки сырая земля.
Потому что (виноват), но я Москвы не представляю
без такого, как он, короля.

* * *

Не вели, старшина, чтоб была тишина.
Старшине не все подчиняется.

Эту грустную песню
придумала война…
Через час штыковой начинается.

Земля моя, жизнь моя,
свет мой в окне…

На горе врагу улыбнусь я в огне.
Я буду улыбаться, черт меня возьми,
в самом пекле рукопашной возни.

Пусть хоть жизнь свою укорачивая,
я пойду напрямик
в пулеметное поколачиванье,
в предсмертный крик.

А если, на шаг всего опередив,
достанет меня пуля какая-нибудь,
сложите мои кулаки на груди
и улыбку мою положите на грудь.
Чтоб видели враги мои
и знали бы впредь,
как счастлив я за землю мою умереть!

…А пока в атаку не сигналила медь,
не мешай, старшина, эту песню допеть.
Пусть хоть что судьбой напророчится:
хоть славная смерть,
хоть геройская смерть —
умирать все равно, брат, не хочется.

http://www.ruthenia.ru/60s/okudzhava/index.htm

← →
Юрий Зотов © (2005-06-22 22:22) [7]

> Копир © (22.06.05 22:07) [4]

Да ну? Вот прям-таки так, и никак иначе?

Ну надо же. А я и не знал.

← →
Копир © (2005-06-22 22:30) [8]

>Юрий Зотов © (22.06.05 22:22) [7]
>> Копир © (22.06.05 22:07) [4]
>Да ну? Вот прям-таки так, и никак иначе?
>Ну надо же. А я и не знал.

А Вы пестню послушайте.
Буквально.

Что спорить об очевидном?

Возможно, кто-то воспримет сие произведение,
как нечто возвышенное и патриотическое?

Я (уж извините) воспринимаю стиль и манеру.
А оне (стиль и манера) очень характерные.
Несмотря на подвиг русского (а не советского) народа.

Только подвиг и песни — это две большие разницы.

Нет?

← →
Игорь Шевченко © (2005-06-22 22:30) [9]

Копир © (22.06.05 22:07) [4]

> Большинство т.н. советских стихов — откровенно блатной
> ориентации

Бредогенератор выключи. Перегреется.

← →
Копир © (2005-06-22 22:43) [10]

>Игорь Шевченко © (22.06.05 22:30) [9]:
>Бредогенератор выключи. Перегреется.

Это — не аргумент.

Берусь доказать свои доводы дословно.
Рядом ссылок.
Т.е. о том, что подавляющая часть т.н. советских
песен была прямой последовательностью песен блатных.

PS: Игорь, я Вам кажется не «тыкал».
Бредогенератор конечно действует на иных, фантазирующих
респондентов. И даже захватит многих. Но не меня.

← →
Копир © (2005-06-22 22:47) [11]

>Игорь Шевченко © (22.06.05 22:30) [9]:
Для начала давайте вспомним «советскую классику»?

Фильм «Веселыя ребята».

«Ох тюх,тюх,тюх,
Разгорелся наш утюг —
А я его утюгом —
Не ругайся матюгом…»

Это особенно в рамках диалогов профессора Преображенского.

← →
Alexander Panov © (2005-06-22 22:47) [12]

Копир © (22.06.05 22:43) [10]
Берусь доказать свои доводы дословно.
Рядом ссылок.
Т.е. о том, что подавляющая часть т.н. советских
песен была прямой последовательностью песен блатных.

Юрий, рекомендую создать ветку по этому поводу.
А в этой подобное будет резаться как Offtopic.

← →
Копир © (2005-06-22 22:53) [13]

А вот эта, с позволения сказать, песня:

Соколы стаями не летают.

← →
Alx2 © (2005-06-22 22:56) [14]

>Копир © (22.06.05 22:53)

Вы на поминках тоже компот ругаете?

← →
Копир © (2005-06-22 22:56) [15]

>Alexander Panov © (22.06.05 22:47) [12]:

Понял

← →
Guest_ (2005-06-22 23:00) [16]

>Копир © (22.06.05 22:07) [4]
>Большинство т.н. советских стихов — откровенно блатной
ориентации.
Почему же блатной ? Тогда это были обычные стихи, написанные простым человеком. Песню часто пели и не считали блатной.
Исполняют и сейчас
http://www.volga-astrakhan.ru/index.php3?act=article&a=4165
http://yandex.ru/yandsearch?text=22+%E8%FE%ED%FF%2C+%F0%EE%E2%ED%EE+%E2+%F7%E5%F2%FB%F0%E5+%F7%E0%F1%E0&stype=www
Вы просто не слышали тех, которые тогда относили к блатным 🙂

> А Вы пестню послушайте.

Без проблем, но зачем? Я таких песен сотни слышал, так что от еще одной ничего не изменится. А в таком случае зачем же я стану слушать то, что мне никакого удовольствия не доставляет? Ни уму, ни сердцу получится. И на фига ж?

Вот только от этих сотен «большинство советских стихов» свою «ориентацию» все же не поменяли. Поскольку «большинство» — это не сотни, и даже не тысячи, а, пожалуй, миллионы. Речь-то ведь о СТИХАХ идет, а это далеко не только (и даже не столько) песни.

Впрочем, кто что слушал, конечно. Если слушать (или СЛЫШАТЬ) только ТАКИЕ песни… или читать только ТАКИЕ стихи… то да, впечатление может сложиться. Но даже и в этом случае выступать с подобными более чем странными заявлениями… да еще и в таком безаппеляционном тоне… хм… ну не слишком умно это. Мягко говоря.

> Что спорить об очевидном?

Вот-вот. Огромная куча стихов и песен на тему, например, той же любовной лирики (не говоря уже о куче других тем) вдруг в одно мгновение стала блатной «музыкой. Эва! Надо же!

Что спорить об очевидном?

> Несмотря на подвиг русского (а не советского) народа.

Э-э-э… а не подскажете, Кантария — он какой национальности?

Ну и еще очень-очень многие другие известные своим героизмом фронтовики — они тоже все русские, как и Кантария?

> Копир © (22.06.05 22:53) [13]
— на сабж посмотри и подумай. А то можно и по морде.
У меня дед войну в Праге закончил. А начинал в 41 на границе.

> PS: Игорь, я Вам кажется не «тыкал».

Мои извинения.

#япосмотрел «Географ глобус пропил» — Фотография есть визуальная философия — ЖЖ

Решил я делать заметки о просмотренных мной фильмах. Просто для памяти фиксировать свои впечатления. Это будут просто записи для себя, без претензий на глубокомыслие, вдумчивую критику и прочее. Впрочем, если глубокомыслие вдруг появится, это тоже неплохо. ))
Начну с кинца «Географ глобус пропил». Режиссер Александр Велединский, он же сценарист. Фильм аж 2013 года выпуска, но как-то не удосужился я посмотреть его раньше. Немного потерял, скажу прямо. Снято нормально, к картинке претензий нет, но сценарий — это бяда-бяда.

Краткий пересказ сюжета. Главный герой — никчемный, безответственный выпивоха Служкин живет в депрессивной Перми с женой и малолетней дочуркой. Играет его артист Хабенский, играет в общем неплохо. В жизни Служкина ничего не интересует, и ни к чему он не стремится. Эдакий лишний человек 21-го века. Но если называть вещи своими именами, то просто мудак. БОльшую часть экранного времени он пьет, бухает, квасит или пребывает в состоянии опьянения. Неудивительно, что жене (артистка Елена Лядова) он осточертел до того, что она даже трахаться с ним не хочет. Поначалу может показаться, что чувак страдает от несовершенства этого мира, а с помощью алкоголя пытается как-то с этим примириться, но это ошибочный вывод. На самом деле Служкин всеми силами старается не принимать никаких решений и не брать за них ответственность. А от него все время жизнь требует взять на себя ответственность хоть за что-то — за любимую дочку, за свою семью, за учеников, а он не хочет. Поэтому постоянно бухает — с пьяного-то спросу нет. Другими способами откосить от ответственности являются дуракаваляние, шутовство и паясничанье, а также пустопорожняя болтовня на любые темы. Служкин устраивается в школу учителем географии. Учитель из него, понятное дело, как из говна пуля. На учеников 10-классников он орет и ругается, они отвечают ему взаимностью. Единственное, что еще вызывает у Служкина хоть какие-то эмоции и желание — это женский пол. Обнаружив в школе симпатичную училку немецкого, Служкин немедленно увязывается за ней с включенным бредогенератором, явно напрашиваясь на секс, и при этом совершенно забывает, что ему надо забрать дочу из садика. Вот что спермотоксикоз с людьми делает! )) А ведь совсем недавно он клялся жене в любви…
Неожиданно в его скучный серый быт врывается старинный закадычный друг Будкин, вернувшийся в родную Пермь из Москвы. Играет его артист по фамилии Робак, у которого надо отобрать диплом, потому что из его реплик я понял от силы десятую часть. Дикция у этого «артиста» отвратительная. Будкин — чувак с придурью. Ну, нормальный 40-летний мужик, подняв выпавший из шкафа лифчик, не станет его прикладывать к своей груди с идиотским смехом, мне так кажется. Тем не менее, между ним и женой Служкина возникает любовный роман, но не сразу. Сначала Будкин крутит амуры с училкой немецкого, чем очень расстраивает воспиталку из детсада, которая готова к Будкину в постель хоть щас. Тем временем Служкин западает на красивую 10-классницу Машу. Что самое забавное, Маша тоже испытывает к нему нежные чувства. С какого бодуна? Чем ее зацепил этот безалаберный мужичонка? Режиссер, дай ответ! Не дает ответа. Ну, девушки в пубертатном возрасте романтичны, противоречивы, внезапны и склонны к необдуманным шагам, ладно, поверим, что это просто гормоны в ней играют. Дальше Служкин обнаруживает, что у Будкина роман с его женой, надо что-то делать, бороться, принимать решения, а Служкин не хочет, поэтому он напивается и отпускает жену к другу. Совет вам да любовь, мол, ребята. Брошенная Будкиным училка пытается трахнуть Служкина, но тому отношения с ней даром не нужны, ведь надо опять что-то решать и отвечать за это, поэтому он напивается до отключки и засыпает в ванной. )) Правда, затащить Служкина в кровать удается его приятельнице Ветке, (причем пьяный Служкин оказывается половым гигантом, кто бы мог подумать!), но у нее есть муж и ребенок, и от Служкина ей ничего серьезного не нужно, поэтому он разрешает Ветке собой попользоваться. В Перми процветает всеобщий промискуитет, догадывается сообразительный зритель. ))
Затем Служкин идет в поход с несколькими 10-классниками, они сплавляются по реке на надувном катамаране. Еще не доехав до места старта, Служкин ужирается вдупель вместе с главным классным хулиганом. Школьники немедленно снимают его с руководства, что ему, разумеется, и было надо. Плывут они по реке, Служкин валяет дурака в своем репертуаре, между делом озвучивая свое кредо: Хочу, чтобы все меня любили, и я всех любил. В общем, за мир во всем мире, пацифист эдакий. Красотка Маша (очень миловидная артистка Анфиса Черных) готова отдаться ему прямо посреди суровой северной природы, но Маша ведь не Ветка, с ней секс без обязательств не прокатит, надо будет что-то решать, нести ответственность, поэтому Служкин, скрепя сердце, отказывается. Бедную Машу от этого колбасит не по-детски, а Служкин лупцует себя банными вениками, живо напоминая монаха, избавляющегося от плотских искушений путем самобичевания. По возвращении из похода Служкина выгоняют с работы, потому что школьники-туристы выложили в интернет видео из путешествия, в котором во всей красе засняли пьянющего географа. Конец.
Кино напичкано ерундой и несуразицами. Например, у училки немецкого — шикарная квартира (особенно мне понравился белый кожаный диван) и иномарка. Откуда?! У нее папа олигарх? Или еще пример: Служкин и Маша уходят в деревню накануне преодоления сложного порога, а остальные школьники утром уплывают без них. Это чушь! Ну, представьте — вы с учителем пошли в поход. Учитель и ученица ушли, пообещав вернуться через три часа. Не вернулись, хотя прошла целая ночь. Вы уплывете без них? Поплывете сами через опасный порог, бросив их в лесу? Лично я не могу в такое поверить. Ну, и другой бредятины хватает.
Про что это кино в двух словах? Про инфантильного раздолбая, который не хочет напрягаться, вступать в конфликты, чего-то добиваться, что-то делать вообще. Хочет просто плыть по жизни, как по речке на плоту, и ни о чем не заботиться. Вообще ни о чем. Есть сигареты — курю сигареты, нет сигарет — курю самокрутку с чаем. Мужик совершенно никчемный, живет непонятно зачем, так что если бы он в финале сиганул с балкона, то я бы не удивился. Что хотел сказать режиссер своим фильмом, к каким выводам подвести зрителя — неясно. Собираюсь теперь повесть-первоисточник прочитать. Интересно, это автор такого понаписал или режиссеро-сценарист отсебятины наворотил?

Зрелищность — 3, актерская игра — 3, режиссура — 2, сценарий — 2. Вердикт — хренотень.

Индийские костры.

Под своей статьей читаю комментарий возмущенного гражданина: «Вот Вы пишите, что пандемия — фейк, а в Индии люди умирают!»
Заглядываю в новости, действительно – полный ужас, пандемия во всей своей кошмарной красе: «27.04.2021г. Погребальные костры горят день и ночь: в Индии «ковид-ураган» и кромешный ад. Новая волна коронавируса обрушилась на Индию словно ураган. Именно так назвал катастрофическую ситуацию с коронавирусом в стране индийский премьер-министр Нарэндра Моди. Суточный прирост инфицированных в стране последнюю неделю составляет более 350 тысяч человек — это абсолютный мировой рекорд за все время пандемии. Число умерших за день приближается к трем тысячам».

Горящие горы трупов – это прямо апокалипсис!
Вот еще: «27 апреля 2021, ВОЗ: Мутация индийского штамма COVID устойчива к антителам. Исследование мутаций индийского штамма коронавируса показало, что он более заразен и в большей степени устойчив к выработанным антителам, пишет РИА «Новости» со ссылкой на пресс-службу Всемирной организации здравоохранения. «В Индии были выявлены новые варианты, включая B.1.617. Это вариант с мутациями E484Q и L452R, который был впервые выявлен в Индии из проб, собранных 1 декабря 2020 года. Изучение данных мутаций продолжается», — говорится в сообщении. Мутации E484Q нейтрализуют антитела, которые выработал организм. Это касается антител у перенесших вирус и тех, кто сделал прививку от COVID-19. Таким образом, антитела не помогут в борьбе с этим штаммом».

Стоп, стоп, стоп! Позвольте, это что же означает – вакцинация бессмысленна? Весь смысл вакцинации, насколько я понимаю, был в погоне за антителами. Вот сообщение с сайта Sputnik: «Редакция Sputnik проверила действие вакцины на себе. Наш корреспондент Ольга Савицкая привилась препаратом «Спутник V», а потом сдала специальные анализы на антитела. Логичный вопрос после получения двух компонентов прививки – а есть ли иммунитет? Сколько антител вырабатывается после вакцины?»
А теперь – приехали, пришла така болячка, что антитела не помогают в борьбе с ужасами коронавируса. Теперь поможет только пуля!

Но видимо в этом бредогенераторе что-то щелкнуло и тут же последовало другое сообщение: «27 апреля. По словам представителя Всемирной организации здравоохранения в России Мелиты Вуйнович, прививки препятствуют появлению новых штаммов. «В настоящее время у нас появляется всё больше и больше доказательств того, что вакцинация приносит пользу человеку и помогает предотвратить передачу инфекции», — сказала Вуйнович». А! То есть колоться все равно надо, несмотря ни на что.

Вы только оцените – этот поток бреда, что льют на наши головы единым таким бурлящим водопадом! Наконец, о делах в Индии нахожу более взвешенное сообщение с сайта bfm.ru: «27 апреля. Вроде бы беспрецедентные масштабы новой волны вируса в Индии, о которых в последние дни пишут в панических тонах едва ли не все западные и многие российские СМИ, следует оценивать с учетом численности населения страны. На сегодня заболеваемость в Индии на душу населения в три раза ниже, чем в Турции; в два раза ниже, чем во Франции; и даже несколько ниже, чем в среднем по Евросоюзу».

Я еще хочу сделать одно небольшое дополнение, чтобы понять этот индийский контекст с горами горящих трупов. Вот фрагмент стать из ЖЖ: «Индусы верят, что освобождение даруется огнем, с дымом поднимается в небо освобожденная бессмертная душа, а прах, опущенный в Ганг, позволяет достичь двойного, гарантированного спасения, поскольку Ганг раньше тек в раю и упав на землю, стал эликсиром жизни, очищающим живых и спасающим мертвых. Население Индии составляет 1,2 млрд. человек, из них 80% – индуисты. Ежегодно в стране умирает около 9 млн. человек, соответственно, индуистов – чуть более 7 млн. И практически каждый индуист ещё при жизни мечтает отправиться в последний путь в священном «погребальном городе» Варанаси на берегу Ганга».
Ежегодно в Индии умирает 9 млн. человек. Представляете? Чтобы соотнести все пугающие цифры с реалиями. К тому же сожжение на костре – дорогое удовольствие в Индии, не каждому доступное. Еще фрагмент статьи: «Ежегодно в Индии умирает около 7 млн. индуистов, но только 300 тысяч из них могут позволить себе закончить свой путь в «погребальном городе» Варанаси на берегу Ганга. Ритуальная церемония и сожжение на костре обходятся в 2-3 тысячи долларов, но трупы монахов, детей и беременных отправляют в воды Ганга «нетронутыми»». Представляете, как это мило выглядит – плывующие по водам Ганга «нетронутые» тела умерших.
То есть, вы понимаете – что происходит? Коронавирусный ураган в Индии – носит информационный характер. Впечатлительные граждане хватаются за сердце, а я вот вспоминаю, как буквально в такой же риторике шли сообщения из Европы год назад. Помните?

Newsru.com, 24.03.2020 г.: «Теперь на грани коллапса Испания — там ситуация с заражением COVID-19 еще хуже, чем в Италии: всех больных стариков уже «вычеркнули». Эпидемия COVID-19 распространяется в Испании быстрее и шире, чем в Италии, и ситуация становится гораздо хуже».

«Российская газета» 25.03.2020 г. «В Испании каток стал моргом для погибших от коронавируса. Похоронные бюро в странах с наиболее сложной обстановкой из-за коронавируса, таких как Испания и Италия, не справляются с растущей нагрузкой, ведь жертвами заболевания там ежедневно становятся сотни людей. Местным властям приходится искать выходы из сложившейся ситуации. В Мадриде, где коронавирус лишил жизни уже более 1500 человек (из 3,4 тысячи по всей Испании), руководство столичного торгово-развлекательного комплекса «Ледовый дворец» (Palacio de Hielo) само предложило использовать их помещения в качестве морга».

Да что Испания! Италия вообще кошмар!

22 марта 2020 г. «Лента.Ру»: «Видео из крематория показала в своем Telegram-канале Маргарита Симоньян, главный редактор телекомпании RT, в состав которой входит Ruptly. «Вот такая жуткая картинка от нашего видеоагентства Ruptly из итальянской Пьяченцы. В крематории не справляются с количеством поступающих трупов», — подписала ролик Симоньян. По словам директора учреждения, крематорий переполнен гробами».

K-News, 27.03.2020 г. «Это ад — трупы вывозят грузовиками: он идёт к вам. Большинство жертв Covid-19 умирают в полной изоляции. Проживающая в итальянской Ломбардии Полина Головушкина рассказала об ужасах пандемии коронавируса, пишут СМИ. «Не могу лично каждому рассказать, что у нас здесь творится, пишу здесь. Скорее, кричу. Из последних сил пытаюсь достучаться хотя бы до тех, кто мне дорог. Дорогие мои! Вы даже понятия не имеете, что вас ждет через несколько недель! И как за такое короткое время меняется твоя жизнь, превращаясь в фильм-катастрофу наяву».

Я предлагаю обратить особое внимание даже не на содержание этих сообщений, а на характерную риторику: «это ад!», «трупы», «трупы везут грузовиками», «трупы негде похоронить», «это фильм катастрофа», «это ужас!». Это что такое? Такой характерный, четко выраженный образный ряд, направленный не на рассудок, а на чувства, провоцирующий чувство страха.
Как действует нормальная власть в условиях ЧС, особенно такой, как пандемия? Самое главное – не допустить паники. Если начнется паника, народ будет ломиться в больницы, и, без того перегруженная система, от дополнительной нагрузки просто рухнет. Из-за этого будет огромное количество жертв, которых можно было бы избежать. Поэтому, в такой ситуации система избегает всяческого запугивания. Наоборот – людей всячески успокаивают.
Но мы сейчас видим нечто обратное – идет методичное запугивание, развернут самый настоящий террор, создается непрерывное давление на психику обывателя. И это делается словно бы по методичке психологической войны. СМИ не пытаются успокоить, они генерируют страх.
Вот еще образцы более свежих сообщений.

15.11.2020 г. «Ситуация с коронавирусом в Италии снова выходит из-под контроля: в Сети появилось видео, запечатлевшее ситуацию в переполненном covid-госпитале в Неаполе. Daily Mail (Великобритания) рассказывает, какая на сегодняшний день сложилась обстановка в Италии и приводит впечатляющие подробности. Италия в шоке от ситуации с пандемией: трупы в больничных туалетах и брошенные пациенты в экскрементах». (У меня создалось впечатление, что британская Daily Mail играет во всей этой темной истории особую роль).
«МК», 16.01.2021 г. ««Ад продолжается»: в Италии рассказали о тяжелейшей ситуации с коронавирусом».

Опять тот же самый словарь ужаса: трупы в туалетах, больные в дерьме и конечно же ад. Почему надо так давить на психику? Вне зависимости от того, что творится на самом деле. Никто во время Великой Отечественной войны не печатал фотографии окопов, полных кусками тел погибших. Хотя таких прелестей на фронте было – через край. Представьте передовицу «Правды» в таком духе: «Кругом кровища, кишки под ногами, вон неподалеку валяется чья-то голова с оскаленными зубами!» А вы помните – какие фильмы снимались во время войны? Там же не было никакого кровавого натурализма. Почему? Потому, что в опасной, серьезной ситуации никто не играл на нервах.

А зачем сейчас в СМИ надо размещать фотки с кострами, на которых сжигают умерших? Во-первых, мы знаем кучу примеров, как подобные фотки были постановочными, именно для печати. А для чего милой Маргарите Симоньян понадобилось размещать видео из крематория? Ну сходите в любой российский морг и сделайте видео – что там находится. Покажите крупным планом не жертв коронавируса, а рядовой автомобильной катастрофы – с оторванными руками, мозгами наружу. Это каково будет? Для чего нужно это остервенелое нагнетания страха сейчас? Потому, что пандемия носит виртуальный характер и, чтобы народ не привыкал, ему надо все время выдавать новую порцию ужаса? Такая «шоковая терапия» — удар электрического тока в мозг через каждые полчаса. Нарушены границы всякой этики – журналистской, общественной, перейдены все нормы допустимого.

А теперь немного об источниках этого ужаса.
Очень хороший материал опубликовал сайт «Новых известий» 13 июля 2020 года: «Аналитики: высокую смертность от ковида в Италии заказала мафия.
Данные о числе умерших в пандемии завышались во много раз в интересах могущественной итальянской мафиозной группировки, которая получала с этого огромные барыши.
Эксперты обратили внимание, что по официальной статистике, летальность ковида в Италии составила 14,5% от числа зарегистрированных случаев, тогда как в среднем по миру она всего 4-5%, а в нашей стране и вовсе чуть больше 1,5%. Дело явно нечистое, решили они. А оказалось и вовсе грязным, и итальянское раздолбайство тут ни при чем. Зато причем мафия.

В Италии в последнее время очень популярны облигации, обеспечением которых служат неоплаченные счета, выставленные итальянским органам здравоохранения различными частными компаниями. По законам Евросоюза, по просроченным счетам государственных структур установлена гарантированная штрафная процентная ставка, они могут быть помещены в пул активов, на основе которых выпускаются долговые бумаги, обеспеченные ожидаемым денежным потоком от выплат должника по счетам.
Оказалось, что часть этих ценных бумаг была выпущена под долги фирмам, которые оказались под контролем Ндрангеты – итальянской преступной группировки из Калабрии, которая по оценкам специалистов не менее, а даже более могущественна, чем сицилийская Коза Ностра или неаполитанская Каморра, и орудует по всей стране. Именно об этом и писала Чиркова в своем блоге.

Сетевой аналитик Андрей Нальгин так комментирует ситуацию: «Вспомним также, что с мафиозными структурами традиционно связан и похоронный бизнес. Вспомним, что похороны пациентов, скончавшихся от CoVID-19, проходили по особым ритуалам и сопровождались повышенными мерами безопасности. И что под коронавирус выделялось дополнительное финансирование как государством, так и частными страховыми компаниями. Могла ли мафия упустить такой лакомый кусок? Вопрос риторический. А что надо сделать, чтобы сам кусок оказался пожирнее? Правильно: увеличивать в отчётах для правительства число заболевших и умерших от CoVID-19 пациентов. Благо, методика их учёта действующими стандартами ВОЗ позволяет манипулировать результатами в довольно широких пределах. По соцсетям уже ходили слухи, что родственники умерших от пневмонии, инсульта или инфаркта пожилых итальянцев платили врачам деньги, чтобы те указывали в качестве причины смерти CoVID-19. Якобы так страховые выплаты будут выше. Сами страховщики получают при этом компенсации от государства и тоже не слишком цепляются к формальностям. Теперь к этой картине добавился ещё один штрих – интересы мафиозных кланов. Так что не в одной только России осваивают ковид-бюджеты», заключает аналитик».

Глобалисты действуют не только кнутом, но и пряником: на нужных направлениях они посыпают семечки, а птички сами слетаются и делают все, что нужно. О том, как материально заинтересовали в завышение ковидной статистики в России весьма честно рассказала мадам Голикова. 17 мая 2020 г. «Голикова: «Больница заинтересована в том, чтобы поставить больше «ковидов». С экономической стороны медицинские учреждения заинтересованы в высоких показателях по борьбе с инфекцией, а потому скрывать случаи заражения COVID-19 для них нет смысла, считает вице-премьер Татьяна Голикова.
— Не надо даже думать, что наши врачи пытаются каким-то образом скрыть [вызываемое коронавирусом заболевание] COVID. Это совсем не про наших врачей — я могу это точно сказать. Не хочу приводить этот аргумент, потому что он может прозвучать некорректно, но тем не менее мы оплачиваем лечение коронавируса за счет средств ОМС. Мы с самого начала, когда это началось, пересмотрели тарифы, и каждый субъект РФ установил тариф на оказание этой медпомощи, — приводит ТАСС слова Голиковой.
Вице-премьер добавила, что тарифы по лечению коронавирусной инфекции больше, «чем даже для сердечно-сосудистых заболеваний».
— С экономической точки зрения любая больница должна быть заинтересована в том, чтобы поставить больше «ковидов», — призналась она».
Все ясно сказано? Каковы все формы поощрения ковидной статистики – мы не знаем, и можем только догадываться.
В заключение: пару слов об этой постоянно всплывающей теме новых штаммов, которые ничем не лечатся. Вот еще одно свежее сообщение: «03.03. 2021. В Италии нашли не поддающуюся вакцинации мутацию COVID. Президент Итальянского общества вирусологов, директор микробиологической лаборатории Арнальдо Карузо заявил, что специалисты обнаружили в итальянском городе Брешия мутацию коронавируса, против которой неэффективны существующие на данный момент вакцины, передает агентство АНСА».
Полностью неэффективны все вакцины. Что и зачем тогда колят?
Для чего они это вбрасывают? Я могу только предположить. Дело в том, что наивные граждане, чем-то уколовшиеся, полают, что это открывает путь к свободе. Однако, мышеловка захлопнулась раз и навсегда. Не для того это все затевалось, чтобы отменить. Онищенко предельно откровенно заявляет, что масочный режим – это навсегда, вне зависимости от вакцинации, а госпожа Попова в прошлом году что такое интересное сболтнула о «новой нормальности». Поэтому, когда уколотые говорят, что у них антитела и им теперь можно свободно гулять, им отвечают, что появилась новая бяка, которой чихать на антитела, поэтом надо сидеть по домам и носить масочку — всегда. Возможно, дело не только в этом, а в заделе на будущее, это подготовка к новому этапу «нашего спасения». И нам объявят, что коли уж штаммы такие злобные и от них нет спасения, даже в виде вакцины, то единственный выход – это генетическая мутация человека. А как еще? И ГМО-люди получат свободу, а вот все остальные сгниют взаперти…

Снайпер: Финал убийцы | 6000 миль до Голливуда

(Sniper: Assassin’s End, 2020, США)

«Финал», говорите? Ну-ну! У Аллы Пугачёвой тоже вон семнадцать прощальных гастролей уже было, и что?

Снайпер-сын к отцу пришёл,
И спросила кроха:
«Ну так что — на посошок?
Или нам всё по**й?»

Трудно сказать, что ответит на сей вопрос старенький Томас Беккет (Том Беренджер), чьи похождения начались аж в начале 90-х, своему оболтусу-сыну Брэндону (Чад Коллинз) — тоже, вы не поверите, снайперу. Однако название седьмой (!) части этой франшизы вроде намекает на то, что она не погонится, задрав штаны, за ~~комсомолом~~ «Форсажем» и закончит наконец свой фестиваль маразма.
По крайней мере очень хочется на это надеяться. Ибо, окинув взором весь её творческий путь, трудно удержать свои волосы от вставания дыбом.

Снайпер-отец, снайпер-сын… Если срочно не остановить этот бредогенератор, будьте уверены, дойдет дело и до снайпера-внука.

То, что началось как простая мужская история про двух напарников, снайпера-аса Беккета и новичка Миллера (Билли Зейн), которым помимо боевого задания надо было обрести взаимопонимание друг с другом, вылилось в 21 веке в какую-то дичь. Не сказать ещё хуже — в санта-барбару!
Судите сами. Когда в начале 2010-х у Беренджера вдруг прояснился рассудок, и он не стал сниматься в четвертой части, туда экстренно вернули Миллера, не участвовавшего в «Снайпере 2 и 3». А в напарники ему подсунули — оцените полёт авторской фантазии! — взрослого сынишку Тома Беккета, Брэндона! Только в «Снайпере 4» уже герой Зейна был асом, а Беккет-младший — его подпаском в охоте на очередного суперснайпера.

И всё бы ничего, но в пятом фильме вдруг соизволило вернуться его сиятельство Беккет-старший! Зато слинял Миллер. В шестом патриарх опять ушёл, а Миллер пришёл. В «Снайпере 7: Финале убийцы» дедушка Беккет снова здесь, а Миллера — поди ж ты! — нет.
Такое впечатление, что Беренджер и Зейн без малого 30 лет играют в Снайпериаде в догонялки, бегая по кругу и уже забыв, кто из них водит.

В отличие от «мерцающих» старичков, возмужавший и заснайперевший Брэндон никуда не отлучался, ведь франшиза давно фактически принадлежит ему, а её былые звёзды дрыгаются у него на подтанцовке. Даже 70-летний Беренджер. Который в «Финале убийцы» уполз на роль второго плана, никак не влияя на сюжет и нужный по большому счету лишь затем чтобы красоваться на постерах.

«Почему бы не впендюрить в эпическую сагу о снайперах Беккетах кусочек анимэ?» — подумали хозяева франшизы. Что ж, мужики сказали — мужики впендюрили!

Сюжет»Финала убийцы» — абсолютно безыдейная калька с «Падения Ангела», «Джека Ричера», «Стрелка» , «Беглеца» , «Цепной реакции» и других аналогичных экшен-триллеров. Тех, где честного героя, профи своего ремесла, подставляют под уголовную статью коррупционеры-начальники или какая-нибудь Злая Корпорация. После чего герой, побегав для вежливости полфильма от закона, решает дать негодяям ответный бой. Само собой, не в одиночку, а призвав себе в союзники не открестившихся от него друзей, благородных хакеров, честных копов, не верящих в его виновность, или родного папу — при наличии такового в живых.
В папе, естественно, под личиной седенького дедушки вдруг обнаруживается немереная крутизна. Такая, что даже атакующие папину избушку, матёрые спецназовцы от его рыка пачкают штаны и самоубиваются о ближайшее дерево.

Ну и, блин, как было не затащить в «Финал убийцы» самое пошлое клише боевиков 2010-х — готичную анимэшную снайпершу! Конечно же, японку из якудзы. Ту, у которой ко всем мужикам мира есть свои счёты — видимо, за то, что в школе мальчики подкладывали ей на стул кнопки.
Даже удивительно, почему эта персонажиха не объявилась здесь на пару фильмов раньше (обычные мужикообразные круть-бабы не в счет) — а то, глядишь, у них с Беккетом-младшим к седьмой части уже и детишки бы народились. Японистые снайперята, готовые превзойти во всём своих родителей и деда и даже в горшок писающие не абы как, а с поправкой на ветер.

***

В общем, достоинство у «Финала убийцы» лишь одно: для шлакобоевика категории «Бэ с минусом» технически он выглядит вполне пристойно. Особенно по сравнению с 4-5-6 частями, которые, кажись, и вовсе снимались на камеру мобильного телефона.
Иных же сколько-нибудь заметных выпуклостей у «Снайпера 7» нет. Ну а про его чудовищно вторичный сюжет, да ещё с реверансами анимэ, и говорить не хочется. Как и про лауреата «Эмми» и «Золотого глобуса», Тома Беренджера. У которого почему-то не хватает смелости послать нынешних хозяев Снайпериады куда подальше, и который продолжает пачкаться в ней, как будто эти грязевые ванны ему доктор прописал.

Трейлер фильма:

Дексмедетомидин во время операции для профилактики послеоперационного делирия: в поисках волшебной пули

Ажитация и делирий являются важными целями для улучшения качества в стационарных медицинских учреждениях из-за того, что процессы скрининга, диагностики и лечения требуют больших затрат времени и ресурсов. В общей популяции пациентов ни одно профилактическое фармакологическое лечение не показало широкой эффективности в предотвращении делирия.В нескольких исследованиях не удалось найти волшебную фармакологическую пулю для предотвращения делирия — кетамин и галоперидол недавно не смогли произвести впечатления.1,2 Дексмедетомидин является привлекательным фармакологическим вариантом из-за его биологической вероятности в изменении нескольких известных факторов, способствующих делирию, включая ослабление медиаторов воспаления и катехоламины, обеспечивающие обезболивание, уменьшающие количество препаратов, вызывающих делирий, и способствующие естественному циклу сна и бодрствования, среди других вероятных нейрозащитных механизмов.Данные о послеоперационном делирии после интраоперационного введения дексмедетомидина противоречивы, и различные механизмы, с помощью которых он может действовать, побудили к проведению испытаний в различных популяциях с различными дозами и схемами введения. Если введение дексмедетомидина во время операции разнородной группе пациентов, получающих обычную помощь, не было эффективным, 3 может ли его использование в строго протоколированных, однородных условиях выявить эффект?

В выпуске журнала Journal за этот месяц , Kim et al .4 представлены результаты двойного слепого рандомизированного исследования эффективности 143 пациентов, перенесших торакоскопическую резекцию легкого. Пациенты были рандомизированы для получения общей анестезии севофлураном плюс дексмедетомидин в дозе 0,5 мкг · кг ^-1 · час ^-1 (начинали непосредственно перед индукцией анестезии и продолжали до конца операции) или севофлуран плюс плацебо. Глубину анестезии титровали для поддержания биспектрального индекса 45 ± 5 и артериального давления в пределах 20% от исходного уровня.Возникновение возбуждения измеряли с помощью шкалы седативного перемешивания Райкера через одну минуту после экстубации, затем каждые 15 минут до выписки из блока восстановления после постанестезии (PACU). Затем пациентов оценивали на предмет послеоперационного делирия с помощью метода оценки спутанности сознания (CAM) или CAM-ICU, начиная с выписки PACU и каждые четыре часа для пациентов из отделения интенсивной терапии (ICU) или три раза в день для пациентов отделения до 3-го дня после операции. Авторы продемонстрировали снижение возникновения возбуждения в группе дексмедетомидина (13% против 35%; относительный риск, 0.38; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,18 до 0,79; P = 0,011) без соответствующего увеличения гиперседации, но, к сожалению, без разницы в послеоперационном делирии (25% против 25%).

Были основания для оптимизма. Исследования, сравнивающие частоту делирия и других неблагоприятных нейрокогнитивных исходов, основанные на определенных стратегиях седации в отделениях интенсивной терапии, обнаружили значительную пользу от использования дексмедетомидина по сравнению с бензодиазепинами5,6 и пропофолом.7 Неудивительно, что основное внимание было уделено исследованию того, может ли использование во время операции дексмедетомидина также оказаться эффективным в качестве меры профилактики делирия. Результаты были обнадеживающими в специализированных хирургических группах, например, в кардиохирургических8 и ортопедических9,10 хирургических группах, где ожидается значительная травма тканей. В недавнем метаанализе Wu et al. 8 обнаружили значительное снижение послеоперационного делирия при периоперационном применении дексмедетомидина у пациентов, перенесших кардиохирургические операции.В анализе подгрупп трех исследований (480 пациентов) с интраоперационным использованием дексмедетомидина относительный риск послеоперационного делирия составил 0,38 (95% ДИ от 0,20 до 0,72). Два недавних исследования показали снижение частоты послеоперационного делирия9 или послеоперационного возбуждения10 при интраоперационной седации дексмедетомидином по сравнению с седацией пропофолом у пожилых пациентов, перенесших операцию на бедре под регионарной анестезией. Несмотря на эти многообещающие результаты, дексмедетомидин не смог воспроизвести делирий в популяции неизбирательных хирургических пациентов.Рандомизированное контролируемое исследование Deiner et al. 3 изучение эффекта дексмедетомидина 0,5 мкг · кг ⁻¹ · час ⁻¹ по сравнению с плацебо, введенным во время операции и в течение двух часов в палате восстановления у пожилых пациентов, перенесших серьезную несердечную операцию, аналогичным образом не показало снижения в послеоперационном периоде. делирий до 5-го дня после операции в группе дексмедетомидина. Авторы пришли к выводу, что из-за короткой продолжительности действия положительные эффекты заканчиваются при прекращении инфузии.Мы добавляем к этому результаты Kim et al. , которые, несмотря на строго протоколированное вмешательство в четко определенной популяции, подвергающейся процедуре, вызывающей ограниченную травму тканей, также не смогли продемонстрировать эффективность.

Противоречивые результаты существующих исследований поднимают несколько вопросов относительно оптимального использования во время операции дексмедетомидина, на которые еще предстоит ответить. Во-первых, существует ли оптимальная целевая популяция пациентов ? Во-вторых, существует ли оптимальная стратегия дозирования ? И, в-третьих, существует ли оптимальный таймфрейм ? Недавнее исследование Su et al. 11 проливает свет на третий вопрос. Авторы продемонстрировали снижение заболеваемости делирием с помощью субанестетической дозы дексмедетомидина (0,1 мкг · кг ^-1 · час ^-1), вводимой в профилактических целях пожилым пациентам, поступившим в отделение интенсивной терапии после внесердечных хирургических вмешательств11. Это исследование, проведенное в послеоперационном периоде , поднимает вопрос о том, достаточно ли инфузии дексмедетомидина только во время интраоперационного периода. Патофизиология послеоперационного делирия изучена недостаточно; тем не менее, среди многих предполагаемых факторов — нейровоспаление, воздействие лекарств, вызывающих делирий, боль и нарушение гигиены сна.Эти инсульты часто встречаются у хирургических пациентов, но ни одно из них не ограничивается интраоперационным периодом. Уровни воспалительных цитокинов и катехоламинов у хирургических пациентов остаются повышенными, по крайней мере, в течение 1 дня после операции. 12 Возможно, тогда маловероятно, чтобы сложный процесс заболевания с многофакторными механизмами и множеством факторов можно было предотвратить в определенных группах пациентов с помощью одного интраоперационного вмешательства, такого как кратковременная инфузия низких доз дексмедетомидина. Как и в других областях анестезии и хирургической помощи, существует коллективная потребность мыслить не только в операционной: послеоперационный делирий как периоперационный феномен .

Кроме того, в литературе по этому вопросу неточно определена непоследовательность в определении эмерджентного возбуждения, эмерджентного седативного эффекта и послеоперационного делирия. Делирий определяется в соответствии с критериями золотого стандарта из Руководства по диагностике и статистике психических расстройств, пятое издание (DSM-5) как резкое, колеблющееся изменение содержания мыслей (т. Е. Невнимательность) и сознания (т. Е. Уровня возбуждения). ). Эмерджентный делирий определяется как «очень раннее начало послеоперационного делирия до или по прибытии в палату для восстановления».13 Шкалы возбуждения, такие как шкала седативного возбуждения Райкера или Шкала седативного возбуждения Ричмонда, обычно используются в литературе для количественной оценки эмерджентного делирия 13, что побудило в этой статье изменить терминологию на «эмерджентное возбуждение». Существует потребность в согласовании терминологии и критериев диагностики периоперационной нейрокогнитивной дисфункции с теми, которые используются более широким клиническим сообществом. Недавно была созвана многопрофильная международная рабочая группа для достижения консенсуса в отношении номенклатуры и диагностики периоперационных когнитивных изменений.14 Термин «периоперационное нейрокогнитивное расстройство» был согласован как общий термин, включающий ранее существовавшие когнитивные нарушения, острые события, такие как делирий, и когнитивное снижение, происходящее в послеоперационном периоде. Группа рекомендовала, чтобы послеоперационный делирий, определяемый как делирий, возникающий в больнице в течение одной недели после операции и во всем остальном отвечающий критериям DSM-5 для диагностики делирия, был официально признан особой подкатегорией делирия. Для постановки этого диагноза предпочтительно, но не обязательно, чтобы ясный интервал между появлением ажитации (также называемым эмерджентным делирием или возбуждением) и послеоперационным делирием.

В этом исследовании при появлении возбужденного состояния измеряли в течение всего периода пребывания в пациенте, а послеоперационный делирий измеряли только после выписки из него. Тем не менее, нет четкой границы, где заканчивается ажитация и начинается бред. Возникшее возбуждение имеет клиническое значение, поскольку затрудняет ведение пациентов в ближайшем послеоперационном периоде и может увеличить подверженность пациентов воздействию седативных препаратов, вызывающих делирий. Кроме того, существует взаимосвязь между уровнем седативного эффекта и диагнозом делирия; Уровень возбуждения может повлиять на диагностику делирия даже при использовании действующего инструмента скрининга.15 Мы должны быть особенно осторожны, чтобы гарантировать, что результат делирия не будет искажен из-за уровня седативного эффекта, особенно когда седативные препараты испытываются в качестве превентивной меры.

Итак, что же нам делать после исследования дексмедетомидина в качестве меры профилактики послеоперационного делирия? Как обсуждалось выше, эффекты интраоперационной инфузии дексмедетомидина на послеоперационный делирий были противоречивыми. Поиск на сайте ClinicalTrials.gov с использованием терминов «послеоперационный делирий» и «дексмедетомидин» выявил три исследования интраоперационного дексмедетомидина для предотвращения делирия, которые активно набираются, а еще два еще не набираются, поэтому оптимизм сохраняется.Тем не менее, текущий уровень доказательств не позволяет профессиональным организациям рекомендовать интраоперационное использование дексмедетомидина у невыбранных пациентов в качестве меры профилактики делирия. Фактически, можно рекомендовать несколько профилактических вмешательств с сильной доказательной базой. В исследовании Kim et al. не изменит рекомендаций, но поддерживает рассмотрение возможности интраоперационного использования дексмедетомидина у пациентов с высоким риском возникновения ажитации.

Следует ли нам продолжать смотреть на дексмедетомидин как на пропавшую волшебную пулю? Должны ли мы вообще отказаться от него? Следует ли нам изменить наш подход для сравнения стратегий дозирования, времени введения или конкретных групп пациентов? Возможно, но более вероятный ответ таков: послеоперационный делирий сложен и многофакторен.В целом профилактика маловероятна при однократном краткосрочном вмешательстве. Скорее, профилактика требует, прежде всего, точного выявления пациентов, которые подвержены высокому риску развития послеоперационного делирия, а затем скоординированных усилий по профилактике и лечению, проводимых командой преданных периоперационных специалистов — медсестер, хирургов, анестезиологов, специалистов по реабилитации, диетологов. , социальные работники, кураторы, пациенты и семьи. Упреждающий, скоординированный подход не может быть волшебной пулей, но он с большей вероятностью поразит цель, чем единичное вмешательство.

L’agitation et le delirium sont d’importantes cibles lorsqu’on souhaite améliorer la qualité des soins de santé dans les établissements non-ambulatoires; en effet, les processus de dépistage, de диагностика и de prien charge de ces осложнения sont très exigeants en matière de temps et deresources. À ce jour, aucun traitement pharmologique prophylactique n’a démontré d’efficacité généralisée pour prevenir le delirium dans la population générale de пациентов. Pourtant, plusieurs études se sont attaquées au problème, mais elles n’ont pas réussi à Trouver la panacée pharmologique pour prevenir le delirium — tout récemment, la kétamine et le halopéridol n’ont pas donné les resultats.1,2 La dexmédétomidine представляет собой альтернативную фармакологическую терапию, основанную на возможном биологическом действии этого агента в качестве модификатора, а также элементы, которые могут быть связаны с аппликацией делирия. Этот агент, уменьшающий воспалительные вещества и катехоламины, является анальгетическим, восстанавливает лекарственные средства, вызывающие делирий, и помогает циклу веяний и естественных сомнений, для того, чтобы не нарушать правдоподобные попытки лечения нейропротекторов. Les données ВАЖН сюр-ль-делирий postopératoire Suivant l’администрация peropératoire де Дексмедетомидин sont contradictoires, и др ль mécanismes Варьируется номинальным Lesquels Elle pourrait Agir ОНТ suscité ли режиссуру сюр пестрого д’этюд réalisées AUPRES де популяции très variées, ауес де posologies и др дезы SCHEMAS д» администрация водолазов.Si l’administration peropératoire de dexmédétomidine à un groupe Различные пациенты, получающие autrement les soinshabuels ne s’est pas avérée efficace, 3 таких возможных варианта использования que son dans une Population très homogène et puisant d’un protocole unseticule déticules эффет?

Dans ce numéro du Journal , Kim et coll .4. Результаты рандомизированных исследований двойного назначения для 143 пациентов после хирургического лечения легочной хирургии.Пациенты, полученные случайным образом, получили реальную анестезию с помощью севофлурана и дексмедетомидина с перфузией 0,5 мкг · кг ⁻¹ · ч ⁻¹ la fin de la chirurgie) или sous sévoflurane et плацебо. Профилактический анализатор, имеющий значение для измерения биспектрального индекса 45 ± 5 и искусственного натяжения ± 20% от базовых валов. L’agitation au réveil a été mesurée selon l’échelle de sédation / agitation de Riker une minute après l’extubation, puis toutes les 15 минут jusqu’au congé de la salle de réveil.Постопериодический делирий для пациентов с собственной оценкой по методу оценки замешательства (CAM) или методом оценки замешательства при интенсивных вмешательствах (CAM-ICU), в результате чего les quatre heures pour les пациентам единства интенсивных пациентов (USI) ou trois fois par jour les пациентов в l’étage et ce, jusqu’au jour postopératoire 3. Les auteurs ont montré une réduction de l’agitation au réveil dans le groupe dexmédétomidine (13% против 35%; относительный риск, 0,38; доверительный интервал (IC) 95%, 0,18 à 0,79; P = 0,011) без увеличения, соответствующего чрезмерной седации, mais malheureusement ils n’ont Observé aucune différence en matière de delirium postopératoire (25% против 25%).

Il y avait pourtant lieu d’être optimiste. Сравнительные исследования бреда и его состояния выявляют нежелательные нейрокогнитивные компоненты в различных стратегиях развертывания, используемых в США. Без сюрприза, в ходе исследований на одном уровне, это включает в себя детерминатор с использованием перорального инструмента dexmédétomidine pouvait être efficace, обеспечивающий защиту от бреда.Dans les groupes chirurgicaux ciblés, les résultats étaient поощрения: en chirurgie cardiaque8 et orthopédique9,10 par example, другие вмешательства, направленные на память о внутренних травмах. Dans une méta-analysis récente, Wu et coll . 8 наблюдений за значительным сокращением послеоперационного делирия после использования периода dexmédétomidine для пациентов, находящихся в состоянии хирургического вмешательства. Dans une analysis de sous-groupe des trois études (480 пациентов) ayant exciné l’effet de dexmédétomidine administrée en période peropératoire , le risque relatif de delirium postopératoire était de 0,38 (IC 95,20, 0% 72).После того, как два новых исследования прошли через лечение пациентов после лечения, после восстановления после операции по восстановлению послеоперационного периода послеоперационного восстановления после лечения 10 попыток послеоперационного восстановления после лечения sédation au propofol. Malgré ces résultats prometteurs, les effets preventifs de la dexmédétomidine sur le delirium n’ont pas été répliqués dans une Population de Chirurgicaux non ciblée.De la même manière, dans une étude randomisée contrôlée de Deiner et coll .3 s’intéressant à l’effet de 0,5 мкг · кг ⁻¹ · ч ⁻¹ dexmédétomidine против и плацебо Администрация в перфузии и перфузии может быть приостановлена, когда пациенты находятся в подчинении у пациентов, не страдающих сердечными заболеваниями, после восстановления послеоперационного бреда после лечения. Авторы этого материала, заключившего новую жизнь, несут в себе смысл действия, побуждают к нарушению перфузии.Nous ajouterons à ces résultats ceux de Kim et coll . qui, malgré une réalisée en suivant un protocole rigoureux dans une Population bien déterminée subissant unevention ne provoquant que des lésions trigures limitées, n’ont pas non plus pu démontrer l’efficacité de la dexmédétomidine.

Результаты противоречат исследованиям, которые существуют в душе, плюс вопросы, касающиеся использования перорального материала optimale de la dexmédétomidine и т.д.Premièrement, existe-t-il une популяция пациентов cible optimale? Deuxièmement, y a-t-il une posologie optimale? Et troisièmement, y a-t-il un moment idéal? Une étude récente de Su et coll .11 apporte un éclairage à cette dernière question. Эти авторы занимаются уменьшением заболеваемости делирием с применением анестезирующей дозы дексмедетомидина (0,1 мкг · кг ⁻¹ · час ⁻¹). USI après une chirurgie non cardiaque.11 Результат положительный результат этого исследования в период послеоперационный период душевный вопрос в отношении безопасности, связанной с перфузией дексмедетомидина, исключительным действием для суффизированного периода. La Physiopathologie du delirium postopératoire est mal включают; toutefois, parmi les nombreux Включает потенции, цитоны нейровоспаления, воздействие на лекарственные средства, вызывающие делирий, la douleur, ainsi que les interruptions d’une bonne hygiène de sommeil.Ces agressions sont omniprésentes chez les chirurgicaux пациентов, mais aucune ne se limit à la période peropératoire. После хирургического лечения пациента, воспалительных процессов цитокинов и катехоламинов, которые могут быть вызваны множественными факторами и множественными факторами. puisse être évité chez определенные популяции пациентов и n’ayant recours qu’à une простого вмешательства peropératoire telle qu’une perfusion de dexmédétomidine à faible dos et de courte durée.Toutcom c’est le cas dans d’autres domaines des soins anesthésiques et chirurgicaux, nous devons penser au-delà de la salle d’opération et élargir nos Horizons, en considérant le delirium postopératoire Come ce qu’il est, soit un phénomène périopératoire .

En outre, la littérature à ce sujet est rendue encore, plus confuse en raison des différentes définitions attribues à l’agitation au réveil, à la sédation au réveil, et au delirium postopératoire. Le delirium est défini selon les critères qui tiennent lieu d’étalon-or, soit ceux du Manuel Diagnostique et statistique des Trouble mentaux DSM-5 ( Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание ), en tant qu ‘ altération aiguë et fluctuante du contenu des pensées (ок.-объявление. невнимательность) и де ла совесть (c.-à-d. niveau d’éveil). Le delirium d’éveil se définit en tant que «l’apparition très précoce du delirium postopératoire avant ou à l’arrivée en salle de réveil» 13. Dans la littérature, les échelles d’agitation telles que l’échelle de séditation / agitation de Riker ou l’échelle de vigilance / agitation de Richmond ( Richmond Agitation Sedation Scale ) не использовались для количественного определения бреда в реальном времени, 13 с.Гармонизация терминологии, основанная на критериях диагностики периодических нейрокогнитивных проблем с использованием терминов, используемых в клинической практике, плюс большой критерий. D’ailleurs, un groupe de travail international multi-spécialité s’est récemment réuni afin de créer un консенсус autour de la номенклатура и диагностика изменений когнитивных параметров14. предшествующие проблемы с когнитивными заболеваниями, оставшиеся без сознания в период послеоперационного периода.Le groupe a Recommandé que le delirium postopératoire, défini en tant que delirium survenant dans un cadre hospitalier jusqu’à une semaine après une chirurgie et al. бред. Il est préférable que Survienne un épisode de lucidité entre l’agitation au réveil (également nommée delirium or excitation au réveil) и le delirium postopératoire, bien que ce ne soit pas nécessaire, afin de poser ce диагностике.

Dans l’étude présentée ici, l’étude au réveil a été mesurée tout au long du séjour en salle de réveil, et le delirium postopératoire mesuré seulement aprés salle de réveil. Toutefois, la limite entre la fin de l’agitation et le début du delirium n’est pas claire. L’agitation au réveil est importante d’un point de vue Clinique du fait qu’elle complexifie la Prize en charge des Patients dans la période postopératoire immédiate, mais aussi parce qu’elle pourrait расширяет экспозицию пациентов с лекарствами, вызывающими лекарственные средства ле бред.En outre, il existe un lien entre le niveau de sédation et un Diagnostic de delirium; le niveau d’éveil peut Potentiellement, влияющий на диагностику делирия, мем лор де l’utilisation d’un outil de dépistage valable. 15 Nous devons être specific vigilants et nous assurer que la mesure du delirium ne soit pas mal évaluée en raison du niveau de sédation, notamment lorsqu’on étudie des sédatifs en tant que mesure preventive.

Tout cela étant dit, où en sommes-nous avec l’étude de la dexmédétomidine en tant que mesure preventive pour contrer le delirium postopératoire? Упоминание плюс высокое, les effets d’une perfusion peropératoire de dexmédétomidine sur le delirium postopératoire manquent de cohérence.Исследование в регистре ClinicalTrials.gov на английском языке « послеоперационный делирий » и « дексмедетомидин » и возвращение троих исследований на этапе повторного использования медицинских инструментов. , et de deux autres études qui ne recrutent pas encore de members — il ya donc lieu d’être optimiste. Toutefois, le niveau actuel de données probantes ne permet pas aux organismes professionalnels de Recommander l’utilisation peropératoire de dexmédétomidine для пациентов, не выбранных для профилактики делирия.En fait, peu nombreuses sont les интервенции preventives qui puissent être Recommandes sur la base de données probantes rigoureuses. L’étude de Kim et coll . Не имея возможности модификатора рекомендаций, мы можем только поощрять использование перорального раствора дексмедетомидина, чтобы пациенты могли не рисковать и не поддаваться действию.

Faut-il продолжатель dexmédétomidine по сравнению с чудом раствора? Faut-il l’écarter compètement? Faudrait-il модификатор notre Approche afin de comparer les régimes posologiques, le moment d’administration, ou des populations spécifiques de пациентов? Peut-être bien, mais la réponse la плюс вероятный результат в fait que le delirium postopératoire — это комплекс осложнений и многофакторность.Il est peu вероятный qu’on puisse totalement prevenir ce Trouble à l’aide d’une seulevention de Courte durée. Au lieu de cette Approche, эффективная профилактика réside en premier lieu dans l’identification précise des пациенты, которые несут рискованный вызов манифеста в послеоперационном делирии, suivie par des усилия по координации мер по профилактике и de traitement entrepris par une équipe pengagéri de Professionnel , chirurgiens, anesthésiologistes, spécialistes en réadaptation, diététiciens, travailleurs sociaux, respables des cas, пациенты и семьи.Подходящий упреждающий и согласованный подход к чудо-решению — это еще один плюс, который дает возможность ощутить безопасное уникальное вмешательство.

Список литературы

1.
Avidan MS , Maybrier HR , Abdallah AB , и др. . Интраоперационный кетамин для профилактики послеоперационного делирия или боли после обширного хирургического вмешательства у пожилых людей: международное многоцентровое двойное слепое рандомизированное клиническое исследование.Ланцет 2017; 390: 267-75.

CAS Статья Google ученый
2.
van den Boogaard M , Slooter AJ , Bruggemann RJ , и др. . Влияние галоперидола на выживаемость среди взрослых в критическом состоянии с высоким риском делирия: рандомизированное клиническое исследование REDUCE. JAMA 2018; 319: 680-90.

Артикул Google ученый
3.
Deiner S , Luo X , Lin HM , и др. . Интраоперационная инфузия дексмедетомидина для профилактики послеоперационного делирия и когнитивной дисфункции у пожилых пациентов, перенесших обширные плановые некардиологические операции: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Surg 2017; 152: e171505.

Артикул Google ученый
4.
Kim JA , Ahn HJ , Yang M , Lee SH , Jeuong H , Seong BG .Интраоперационное использование дексмедетомидина для предотвращения возникновения ажитации и послеоперационного делирия в торакальной хирургии: рандомизированное контролируемое исследование. Can J Anesth 2019. DOI: https://doi.org/10.1007/s12630-019-01299-7.
5.
Pandharipande PP , Pun BT , Herr DL , и др. . Эффект седации дексмедетомидином по сравнению с лоразепамом на острую дисфункцию мозга у пациентов с механической вентиляцией легких: рандомизированное контролируемое исследование MENDS.JAMA 2007; 298: 2644-53.

CAS Статья Google ученый
6.
Riker RR , Shehabi Y , Bokesch PM , и др. . Дексмедетомидин против мидазолама для седативного эффекта у пациентов в критическом состоянии: рандомизированное исследование. JAMA 2009; 301: 489-99.

CAS Статья Google ученый
7.
Jakob SM , Ruokonen E , Grounds RM , и др. .Дексмедетомидин против мидазолама или пропофола для седативного эффекта при длительной ИВЛ: два рандомизированных контролируемых испытания. JAMA 2012; 307: 1151-60.

CAS Статья Google ученый
8.
Wu M , Liang Y , Dai Z , Wang S . Дексмедетомидин в периоперационном периоде снижает делирий после кардиохирургических вмешательств: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Clin Anesth 2018; 50: 33-42.

CAS Статья Google ученый
9.
Mei B , Meng G , Xu G , и др. . Интраоперационная седация дексмедетомидином превосходит пропофол у пожилых пациентов, перенесших артропластику тазобедренного сустава: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Clin J Pain 2018; 34: 811-7.

Артикул Google ученый
10.
Shin HJ , Koo BW , Bang SU , и др. .Интраоперационная седация дексмедетомидином снижает послеоперационное возбужденное поведение у пожилых пациентов, перенесших ортопедические операции, по сравнению с седацией пропофолом. Минерва Анестезиол 2017; 83: 1042-50.

Артикул Google ученый
11.
Su X , Meng ZT , Wu XH , и др. . Дексмедетомидин для профилактики делирия у пожилых пациентов после внесердечных операций: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Ланцет 2016; 388: 1893-902.

CAS Статья Google ученый
12.
Lindholm EE , Aune E , Seljeflot I , Otterstad JE , Kirkeboen KA . Биомаркеры воспаления в крупной сосудистой хирургии: проспективное рандомизированное исследование. Acta Anaesthesiol Scand 2015; 59: 773-87.

CAS Статья Google ученый
13.
Aldecoa C , Bettelli G , Bilotta F , и др. . Руководство Европейского общества анестезиологов, основанное на фактических данных и консенсусе, по послеоперационному делирию. Eur J Anaesthesiol 2017; 34: 192-214.

Артикул Google ученый
14.
Evered L , Silbert B , Knopman DS , и др. . Рекомендации по номенклатуре когнитивных изменений, связанных с анестезией и операцией-2018.Can J Anesth 2018; 65: 1248-57.

CAS Статья Google ученый
15.
Devlin JW , Skrobik Y , Gelinas C , и др. . Руководство по клинической практике по профилактике и лечению боли, возбуждения / седативного эффекта, делирия, неподвижности и нарушения сна у взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии. Crit Care Med 2018; 46: e825-73.

Артикул Google ученый

Загрузить ссылки

Конфликт интересов

Не объявлено.

Ответственность редакции

Данную заявку обработал доктор Филип М. Джонс, младший редактор, Canadian Journal of Anesthesia.

Источники финансирования

Энн Л. Донован в прошлом предоставляла платные консультации по разработке учебных материалов в Интернете для Фонда исследований в области здравоохранения и образования. Элизабет Л. Уитлок получает финансирование от Национального института старения Национальных институтов здравоохранения (номер гранта R03AG059822; ELW, PI) и Фонда образования и исследований в области анестезии.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Responsabilité éditoriale

Это статья, созданная доктором Филипом М. Джонсом, младшим журналистом, Journal canadien d’anesthésie .

Источники финансирования

Энн Л. Донован получила звание почетных консультантов по вопросам образования в области науки и образования ( Health Research and Educational Trust ).Элизабет Л. Уитлок сообщила о фондах национального института по проблемам старения (, Национальный институт старения, ) Национального института здоровья (Numéro de bourse R03AG059822; ELW, PI) et de la Fondation pour l «Образование и исследования в анестезии» ( Фонд образования и исследований в области анестезии, ).

Информация об авторе

Принадлежности

Отделение анестезии и периоперационной помощи, Отделение интенсивной терапии, Калифорнийский университет, 500 Парнас-авеню, бокс 0648, Сан-Франциско, Калифорния, 94143, США

Энн Л.Донован MD
Отделение анестезии и периоперационной помощи, Калифорнийский университет, 500 Parnassus Avenue, Box 0648, Сан-Франциско, Калифорния, 94143, США

Элизабет Л. Уитлок, MS

Автор для переписки

Переписка к Элизабет Л. Уитлок MD, MS.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и принадлежностей организаций.

Об этой статье

Цитируйте эту статью

Donovan, A.L., Whitlock, E.L. Интраоперационный дексмедетомидин для предотвращения послеоперационного делирия: в поисках волшебной пули. Can J Anesth / J Can Anesth 66, 365–370 (2019). https://doi.org/10.1007/s12630-019-01300-3

Скачать цитату

Поделиться этой статьей

Все, с кем вы поделитесь следующей ссылкой, смогут прочитать это содержание:

Получить ссылку для общего доступа

Извините, Ссылка для совместного использования в настоящее время недоступна для этой статьи.

Предоставлено инициативой по обмену контентом Springer Nature SharedIt

10 вещей, которые нужно знать для старения, здоровья

Популярная викторина: какая проблема со здоровьем при старении является чрезвычайно распространенной, имеет серьезные последствия для здоровья и благополучия пожилого человека и часто — но не всегда — может быть предотвращена?

Это бред . На мой взгляд, это одна из самых важных проблем со здоровьем при старении, о которой нужно знать пожилым людям.Также жизненно важно, чтобы члены семьи, осуществляющие уход, знали об этом заболевании, поскольку семья может быть неотъемлемой частью предотвращения и выявления делирия.

В этой статье я объясню, что такое делирий и как он соотносится с деменцией. Затем я расскажу о 10 вещах, которые вам следует знать, и о том, что вы можете сделать.

Что такое бред

Делирий — это состояние худшего, чем обычно, умственное замешательство, вызванное каким-то необычным стрессом для тела или разума. Его иногда называют «острым состоянием спутанности сознания», потому что оно развивается довольно быстро (например,g., от нескольких часов до нескольких дней), тогда как спутанность сознания из-за болезни Альцгеймера или другой деменции обычно развивается в течение длительного времени.

Ключевым симптомом делирия является то, что у человека возникают трудности с фокусировкой или вниманием. Делирий также часто вызывает множество других когнитивных симптомов, таких как проблемы с памятью, языковые проблемы, дезориентация или даже яркие галлюцинации. В большинстве случаев симптомы «колеблются»: в одно время человеку становится лучше, а в другое — хуже, особенно в течение дня.

Делирий обычно вызывается медицинским заболеванием или стрессом от госпитализации, особенно если госпитализация включает хирургическое вмешательство и анестезию. Однако у людей с особенно уязвимым мозгом (например, страдающих болезнью Альцгеймера или другим слабоумием) делирий может быть спровоцирован побочными эффектами лекарств или менее серьезными заболеваниями.

Это гораздо чаще, чем многие думают: около 30% пожилых людей испытывают делирий в какой-то момент во время госпитализации.

Та послеоперационная путаница, которую часто испытывают пожилые люди? Это бред.

Как ваша пожилая мать с деменцией запуталась вдвое больше, когда у нее инфекция мочевыводящих путей? Это тоже бред.

Или обычное явление «психоз в отделении интенсивной терапии»? Это тоже бред.

Что вызывает бред?

У пожилых людей делирий часто имеет несколько причин и факторов. Сюда могут входить:

Инфекция
Другое серьезное заболевание (e.грамм. сердечный приступ, почечная недостаточность, инсульт и др.)
Метаболический дисбаланс (например, аномальный уровень натрия, кальция или других электролитов в крови)
Обезвоживание
Побочные эффекты лекарств
Недосыпание
Боль неконтролируемая
Сенсорные нарушения (например, плохое зрение и слух, которые могут ухудшиться, если у человека нет обычных очков или слуховых аппаратов)
Отмена алкоголя

Делириум vs.Деменция

Люди часто путают делирий и деменцию, потому что оба состояния вызывают путаницу и кажутся внешне похожими. Более того, люди с деменцией весьма склонны к развитию делирия. Это потому, что делирий в основном является отражением того, что мозг выходит из строя, когда он перегружается стрессом, вызванным болезнью или токсинами, а мозг с деменцией легче перегружается.

На самом деле, чем более уязвим мозг человека, тем меньше требуется, чтобы он впал в бред.Итак, молодой человек, как правило, должен быть очень-очень болен, чтобы впасть в бред. Но ослабленный пожилой человек с болезнью Альцгеймера может заболеть бредом только из-за стресса и недосыпания во время пребывания в больнице.

Почему бред является такой важной проблемой

Есть три основные причины, по которым делирий является важной проблемой для всех нас, которую необходимо предотвращать, обнаруживать и лечить.

Во-первых, делирий — это признак болезни или стресса для тела и разума. Поэтому, если человек впадает в бред, важно определить основные проблемы, такие как инфекция или невылеченная боль, и исправить их, чтобы человек мог вылечиться и поправиться.

Вторая причина важности делирия состоит в том, что сбитый с толку человек подвержен более высокому риску падений и травм в период делирия.

Третья причина заключается в том, что делирий часто вызывает серьезные последствия, связанные со здоровьем и благополучием.

В краткосрочной перспективе делирий увеличивает продолжительность пребывания в больнице и связан с более высокой вероятностью смерти во время госпитализации. В более долгосрочной перспективе делирий связан с ухудшением состояния здоровья, например, снижением самостоятельности и даже ускорением когнитивного спада.

А теперь давайте рассмотрим еще 10 важных фактов о делирии, которые вам следует знать, особенно если вас беспокоит стареющий родитель или другой старший родственник.

10 вещей, которые нужно знать о делирии и что вы можете сделать

1. Делирий чрезвычайно распространен у пожилых людей.

Почти треть взрослых в возрасте 65 лет и старше испытывают делирий в какой-то момент во время госпитализации, причем делирий еще более распространен в отделениях интенсивной терапии, где, как было установлено, он поражает 70% пациентов.Делирий также распространен в отделениях реабилитации: одно исследование показало, что у 16% пациентов был делирий.

Делирий реже встречается в амбулаторных условиях (например, дома, в домах престарелых или в учреждениях первичной медико-санитарной помощи). Но это все же может произойти, когда пожилые люди заболевают или принимают лекарства, особенно если у человека деменция, такая как болезнь Альцгеймера.

Что делать: Узнайте о делирии, чтобы помочь родителям снизить риск, при необходимости быстро получить помощь и лучше понять, чего ожидать, если у вашего родителя действительно разовьется делирий.Вы должны быть особенно готовы к обнаружению делирия, если ваш родитель или близкий человек госпитализирован или у вас диагностировано слабоумие. Не думайте, что это редкая проблема, которая, вероятно, не коснется вашей семьи. Для получения дополнительной информации о больничном делирии см. «Больничный делирий: что нужно знать и делать».

2. Бред может сделать человека тише .

Хотя люди часто думают, что делирий — это состояние возбуждения или беспокойства, многие пожилые люди в бреду вместо этого становятся более спокойными.Это называется гипоактивным делирием. Это все еще связано с трудностью сосредоточения внимания, колебаниями симптомов и хуже, чем обычно. Это также связано с плохими результатами. Но людям, конечно, труднее заметить, поскольку мало «бреда» или беспокойства, чтобы привлечь внимание людей.

Что делать: Будьте внимательны к этим признакам трудности с концентрацией внимания и более чем обычно замешательству, даже если ваш родитель кажется тихим и не взволнованным. Сообщите персоналу больницы, если считаете, что у вашего родителя гипоактивный делирий.В больнице пожилые пациенты устают — это нормально. , а не — это нормально, когда им гораздо труднее, чем обычно, разобраться в том, что вы им говорите.

3. Больничный персонал часто не замечает делирия .

Несмотря на то, что делирий чрезвычайно распространен, у госпитализированных пожилых людей его часто пропускают, причем в некоторых отчетах утверждается, что он отсутствует в 70% случаев. Это потому, что занятому персоналу больницы будет трудно понять, что замешательство пожилого человека — новое или более серьезное, чем обычно.Это особенно верно для людей, которые либо выглядят довольно старыми — и в этом случае персонал больницы может предположить, что у человека болезнь Альцгеймера, — либо у которых в карте есть диагноз деменции.

Что делать: Вы должны быть готовы высказаться, если заметите, что ваш родитель не в своем обычном состоянии ума. Персоналу больницы особенно легко не заметить гипоактивный делирий. Больницы стараются улучшить профилактику и выявление делирия, но всем нам помогает семья.Помните, что ни один сотрудник больницы не знает ваших родителей так, как вы.

4. Делирий может быть единственным внешним признаком потенциально опасной для жизни проблемы.

Хотя делирий может быть вызван или усугублен «мелочами», такими как лишение сна или невылеченный запор, он также может быть признаком очень серьезной медицинской проблемы. Например, известно, что пожилые люди впадают в делирий в ответ на инфекции мочевыводящих путей, пневмонию и сердечные приступы.

Как правило, делирий чаще всего проявляют пожилые люди с деменцией как внешний симптом очень серьезного заболевания. Но независимо от того, страдает ли ваш старший родственник деменцией или нет, если вы заметили делирий, вам нужно как можно скорее пройти медицинское обследование.

Что делать: Опять же, если вы заметили новое или худшее, чем обычно, умственное функционирование, вы должны сообщить об этом и незамедлительно пройти медицинское обследование вашего родителя.Пожилым людям, находящимся дома или получающим вспомогательную помощь, следует позвонить в кабинет врача первичной медико-санитарной помощи, чтобы медсестра или врач могли помочь вам определить, нужен ли вам срочный визит по сравнению с осмотром отделения неотложной помощи.

5. Делирий часто имеет несколько основных причин .

У пожилых людей с делирием мы часто в конечном итоге выявляем несколько проблем, которые в совокупности могут подавлять психическую устойчивость пожилого человека. Наряду с серьезными медицинскими заболеваниями, частые факторы / причины делирия включают побочные эффекты лекарств (особенно лекарства, которые обладают седативным действием или влияют на функцию мозга), анестезию, дисбаланс электролитов в крови, лишение сна, отсутствие слуховых аппаратов и очков, а также неконтролируемую боль или запор. .Злоупотребление психоактивными веществами или синдром отмены также могут спровоцировать делирий.

Что делать: Чтобы предотвратить бред, узнайте об общих участниках и постарайтесь избегать их или управлять ими проактивно. Например, если у вас есть выбор относительно того, куда госпитализировать вашего родителя, в некоторых больницах есть отделения «неотложной помощи для пожилых», которые пытаются свести к минимуму лишение сна и другие стрессовые факторы, связанные с больницей. Если у вашего родителя действительно развивается делирий, знайте, что часто не существует единого «дымящегося пистолета», когда дело касается делирия.Хорошая оценка делирия позволит выявить и исправить как можно больше факторов.

6. Делирий диагностируется при клиническом обследовании.

Чтобы диагностировать делирий, врач сначала должен заметить — или быть предупрежден — о том, что человек может находиться не в своем обычном состоянии ума. Затем эксперты рекомендуют врачам использовать метод оценки путаницы (CAM), который описывает четыре функции, которые врачи должны оценить. Делирий можно диагностировать, если симптомы пациента включают «острое начало и неустойчивое течение», «трудности с вниманием», а затем либо «неорганизованное мышление», либо «измененный уровень сознания».”

Делирий не может быть диагностирован с помощью лабораторных тестов или сканирования. Однако, если у пожилого человека диагностирован делирий, врачи обычно должны назначить анализы и пересмотреть лекарства, чтобы определить факторы, которые вызвали или усугубили делирий.

Что делать: Опять же, самое важное, что вам нужно сделать, — это обратиться за помощью к любимому человеку, если вы заметите более сильное, чем обычно, замешательство или трудности с фокусировкой. Хотя семья исторически не играла важной роли в диагностике делирия, эксперты по делирию разработали семейную версию CAM (FAM-CAM), которая предназначена для неклиницистов и, как было показано, помогает обнаружить делирий.

7. Делирий лечится путем выявления и устранения триггеров, а также оказания поддерживающей терапии .
Лечение делирия требует, чтобы медицинская бригада использовала трехсторонний подход.

Медицинские работники должны выявить и обратить вспять болезнь или проблемы, вызывающие делирий.

Они должны управлять любым возбуждением или беспокойным поведением, что может быть непросто, поскольку изрядное количество седативных препаратов может усугубить делирий.

Самый безопасный подход — это успокаивающее присутствие (лучше всего семья, но в больницах иногда также есть «сиделка»), чтобы быть с человеком, а также улучшить окружающую среду, если это возможно (напр.грамм. комната с окном и естественным освещением).

Было показано, что когда-то популярная практика физического сдерживания возбужденных пожилых людей иногда усугубляет делирий, и ее следует по возможности избегать.

Бригада по уходу должна предоставить общий поддерживающий уход, чтобы помочь мозгу и телу восстановиться.

Что делать: Успокаивающее присутствие семьи часто является ключом к созданию благоприятной среды, которая способствует выздоровлению от делирия.Вы также можете помочь, убедившись, что у вашего близкого есть очки и слуховые аппараты, и предупредив врачей, если вы заметите боль или запор. Спросите у клинической бригады, чем вы можете помочь, если беспокойство или возбуждение вызывают беспокойство. Имейте в виду, что следует избегать физических ограничений, поскольку обычно существуют более безопасные способы управлять возбуждением при делирии.

8. Пожилым людям может потребоваться много времени, чтобы полностью вылечиться от делирия .
Большинство людей чувствуют себя лучше в течение нескольких дней после того, как будут устранены триггеры делирия.Но для полного выздоровления некоторым стареющим взрослым могут потребоваться недели или даже месяцы.
Например, исследование пожилых пациентов, перенесших операцию на сердце, показало, что делирий встречается у 46% пациентов. По прошествии 6 месяцев 40% тех, у кого развился делирий, все еще не вернулись к своим догоспитальным способностям.

Что делать: Если у вашего родителя или кого-то, кого вы любите, диагностирован делирий, не удивляйтесь, если ему или ей потребуется много времени, чтобы полностью выздороветь.Хорошо быть готовым предложить дополнительную помощь в этот период времени. Вы можете облегчить выздоровление, создав спокойную обстановку для восстановления, которая сводит к минимуму умственное напряжение и способствует физическому благополучию.

9. Делирий ассоциируется с ускоренным снижением когнитивных функций и развитием деменции.
Это прискорбно, но это правда, особенно для людей, у которых уже есть болезнь Альцгеймера или другой тип деменции. Исследование 2009 года показало, что у таких людей делирий во время госпитализации связан с гораздо более быстрым снижением когнитивных функций в следующем году.Исследование 2012 года пришло к аналогичным выводам, оценив, что когнитивные функции снижаются примерно в два раза быстрее после делирия в больнице.

Исследования показали, что у пожилых людей, не страдающих деменцией, делирий увеличивает риск развития деменции в дальнейшем.

Что делать: Эксперты не уверены, что можно сделать для борьбы с этим печальным последствием делирия, кроме как попытаться улучшить благополучие мозга в целом. (Для этого я предлагаю избегать приема опасных лекарств, получать достаточное количество упражнений и спать, быть социально и интеллектуально активными и, если возможно, избегать делирия в будущем.)

Главное, что нужно знать, — это то, что делирий имеет серьезные последствия, поэтому семье часто стоит проявлять осторожность при хирургическом вмешательстве у пожилых людей, и полезно узнать о профилактике делирия (см. Ниже).

10. Делирий можно предотвратить, но не все случаи можно предотвратить.
По оценкам экспертов, делирий можно предотвратить примерно в 40% случаев. Профилактические стратегии призваны уменьшить стресс и напряжение у пожилых людей, а также попытаться свести к минимуму триггеры делирия, такие как неконтролируемая боль или опасные лекарства.

В условиях больницы доказали свою эффективность такие программы, как «Программа для пожилых людей в больнице» (HELP) по профилактике делирия. На веб-сайте HELP есть раздел для лиц, осуществляющих уход за членами семьи, в котором есть советы о том, как предотвратить делирий. Например, семьи могут помочь переориентировать родственника в больнице, обеспечить наличие очков и слуховых аппаратов, а также обеспечить успокаивающее присутствие, чтобы противостоять стрессу в условиях больницы.

О профилактике делирия в домашних условиях известно меньше.Однако, поскольку прием антихолинергических препаратов (таких как седативные антигистаминные препараты) был связан с госпитализацией по причине замешательства, вы, вероятно, можете предотвратить делирий, научившись определять опасные лекарства, которые могут принимать ваши родители.

Что делать: Чтобы предотвратить больничный делирий, тщательно взвесьте риски и преимущества, прежде чем приступить к плановой операции. Если ваш родитель должен быть госпитализирован, выберите учреждение, использующее программу HELP, или, если возможно, отделение неотложной помощи для пожилых людей.Обязательно прочтите советы HELP для семей по предотвращению больничного делирия.

Помните, делирий — обычное явление и может быть единственным внешним признаком серьезной болезни.

Обучая себя и помогая своим старшим близким принимать меры профилактики, вы можете снизить вероятность вреда от этого состояния.

И если вы заметили симптомы делирия, обязательно сообщите об этом врачам! Это поможет вашему родителю пройти обследование и пройти лечение, в котором он или она нуждается.

Полезные интернет-ресурсы, связанные с Delirium

Вот ссылки на некоторые ресурсы, на которые я ссылаюсь в статье:

И последнее, но не менее важное, для моих предыдущих сообщений о бреде:

Если у вас есть дополнительные вопросы по поводу делирия, пожалуйста, укажите их ниже!

Эта статья была впервые написана доктором Кернисаном в июле 2015 года и была проверена и обновлена в мае 2021 года.

Кетофол для профилактики послеоперационного делирия у пожилых пациентов — Просмотр полного текста

Обструкция тонкой кишки (SBO) является одной из наиболее частых причин общей неотложной хирургии у пожилых пациентов, примерно у 10-12% взрослых пациентов старше 65 лет возникает острая Боль в животе в отделении неотложной помощи (ED) диагностирована как SBO.Непроходимость тонкой кишки осложняется обезвоживанием, недостаточностью питания, электролитными и кислотно-щелочными нарушениями, а также введением многих катетеров, таких как назогастральный зонд, трехпросветный зонд и катетер Фолея, помимо приема нескольких лекарств из-за сопутствующих заболеваний; все эти факторы увеличивают риск развития POD].

Делирий определяется как острое начало флуктуирующего нарушения сознания с пониженной способностью сосредотачиваться, изменением внимания, отклонениями восприятия, нарушением циркадных ритмов, снижением когнитивных функций (ориентация, память, речь, мышление) и психомоторными нарушениями.POD обычно возникает между 2-5 днями после операции и может быть гипоактивным, гиперактивным или смешанным в зависимости от психомоторных клинических особенностей. Частота послеоперационного делирия (ПОБ) колеблется от 9% до 87% у пожилых пациентов, в зависимости от популяции пациентов и степени операционного стресса.

Послеоперационный делирий развивается у пожилых людей из-за множества факторов риска, которые можно разделить на факторы риска, связанные с пациентом и операцией. Установленные факторы риска для конкретного пациента включают ранее существовавшую деменцию (которая, по-видимому, является самым сильным предиктором возникновения ПОЗ), пожилой возраст, функциональные нарушения, более серьезные сопутствующие заболевания и психопатологические симптомы.Факторы риска, связанные с операцией, зависят от степени операционного стресса, любого типа ятрогенного явления, включая побочные эффекты лекарств (распространенные препараты, которые могут вызывать делирий у пожилых людей, включают антигистаминные препараты, холинолитики, химиотерапевтические средства, агонисты дофамина, бензодиазепины, опиоидные анальгетики. , стероиды и психостимуляторы), физические ограничения, катетеризация мочи, внутрибольничная инфекция, обезвоживание и недоедание, а также госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ).Факторы риска для развития POD являются аддитивными, поэтому признание тех, у кого есть несколько факторов риска, должно инициировать внедрение экологических и поддерживающих мер, которые, как было доказано, предотвращают начало и сокращают продолжительность POD, потому что POD ассоциируется с плохими исходами, такими как функциональное снижение, более длительное госпитализация, большие затраты, большая потребность в реабилитации и услугах домашнего здравоохранения после выписки и более высокая смертность.

Кетофол, представляющий собой смесь кетамина и пропофола, приобретает все больший интерес как средство процедурной седации и анальгезии для обеспечения более стабильного гемодинамического и респираторного профиля, поскольку кетамин и пропофол, по-видимому, противодействуют неблагоприятным эффектам друг друга; симпатомиметические эффекты кетамина и дозозависимая гипотензия и угнетение дыхания пропофола.Кетофол использовался в различных пропорциях (1: 1–1: 10) и также доказал свою эффективность в снижении послеоперационного возбуждения у детей в нескольких исследованиях.

Дексмедетомидин, высокоселективный агонист альфа-2-адренорецепторов (α2), широко используется у хирургических пациентов и обладает положительным седативным, успокаивающим и обезболивающим действием. Механизм действия дексмедетомидина уникален по сравнению с традиционно применяемыми седативными средствами из-за отсутствия активности в отношении рецептора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и отсутствия антихолинергической активности.1, которые могут способствовать патофизиологическому объяснению развития «гипотезы нейротрансмиттеров» делирия и включать дисфункцию холинергической передачи.

Исследователи предположили, что введение кетофола после индукции общей анестезии снизит частоту возникновения делирия и послеоперационного делирия и имеет эффект, сравнимый с дексмедетомидином, на группы исследователей пожилых пациентов из группы высокого риска, которым срочно проводится обследование кишечной непроходимости.

Больше нет нейролептиков от делирия? Не так быстро!

Недавно исследование MINDS-USA оценило использование галоперидола или зипразидона для лечения делирия при критических состояниях. Прежде чем переходить к результатам этого исследования, это поможет установить пару основополагающих принципов.

Основополагающие принципы

Делирий — это синдром множественной этиологии, не требующий единственного лечения.

Делирий не является заболеванием. Скорее, это синдром — ассоциированная группа признаков и симптомов, которые часто встречаются вместе.Это может быть вызвано десятками заболеваний (например, инсультом, гипогликемией, гипернатриемией, недосыпанием, приемом лекарств).

Как синдром , делирий не имеет единой патофизиологии. Разные формы делирия вызываются разным дисбалансом. Например, пациенты с делирием из-за отмены алкоголя имеют недостаточную передачу сигналов ГАМК и чрезмерную активность глютамина. С другой стороны, у пациентов с делирием из-за приема антихолинергических препаратов наблюдается недостаточная активность ацетилхолина.У большинства пациентов есть комбинации многочисленных дисбалансов.

Идеальное лечение делирия — обратить вспять все, что его вызывает. Один пациент с делирием из-за гипогликемии нуждается в декстрозе внутривенно. Другой пациент с делирием из-за отмены алкоголя может хорошо отреагировать на фенобарбитал. К сожалению, в большинстве случаев явной причины делирия нет. У тяжелобольных пациентов часто бывает многофакторный делирий из-за множества причин, которые нелегко устранить (например, сепсис, недосыпание).

Таким образом, делирий — это широко разнородный синдром, возникающий в результате множества причин, включающих разные патофизиологии и требующий различных методов лечения. Неудивительно, что, похоже, не существует какого-либо лечения делирия «серебряной пулей».

Положительные симптомы легче лечить, чем отрицательные

Симптомы шизофрении обычно делятся на положительные и отрицательные (см. Выше). Положительные симптомы обычно хорошо поддаются антипсихотической терапии (с аналогичной эффективностью как среди типичных, так и атипичных нейролептиков).К сожалению, негативные симптомы лечить гораздо сложнее. Фактически, большинство антипсихотических препаратов не продемонстрировали значительного улучшения негативных симптомов. ¹

Это не должно вызывать особого удивления. Большинство антипсихотических препаратов обладают седативным действием . Несколько парадоксально ожидать, что седативное средство устранит негативные симптомы (например, апатию, недостаток энергии).

Делирий может включать более диффузную головную дисфункцию по сравнению с шизофренией (например.грамм. пациенты с делирием могут проявлять симптомы шизофрении ( плюс дополнительных симптомов, например невнимательность). Учитывая, что делирий является более сложным и разнообразным заболеванием, чем шизофрения, его должно быть сложнее лечить. Если нейролептики не работают при негативных симптомах при шизофрении, то было бы разумным предположить, что они не работают и при негативных симптомах при делирии.

MINDS-USA испытание

Это многоцентровое РКИ по оценке галоперидола или зипразидона на предмет делирия среди пациентов с дыхательной недостаточностью или шоком.² Пациенты были идентифицированы с помощью скрининга CAM-ICU, чувствительного инструмента для выявления случаев делирия, который может быть не очевиден с клинической точки зрения. В результате получено 566 пациентов, из которых 89% страдали гипоактивным делирием. Не было никакого эффекта ни в , ни в исходах (например, смертность, дни с делирием, продолжительность пребывания в ОИТ).

Нет. И именно поэтому исследования по уходу за критическими состояниями должны быть тщательно построены — мы продолжаем изучать тупые инструменты у разнообразной группы пациентов, которые даже не сужаются до одного болезненного состояния или фенотипа.Некоторые помогли, некоторые пострадали и не смогли определить разницу

— Sage Whitmore (@spwhitmore) 23 октября 2018 г.

Неэффективность нейролептиков в этом исследовании неудивительна по двум причинам:

89% этих пациентов имели гипоактивный делирий, который характеризуется сонливостью, невнимательностью и нарушением когнитивных функций. Галоперидол и зипразидон обладают седативным действием, которое угрожает усугубить сонливость пациентов. Неэффективность нейролептиков при гипоактивном делирии предсказывается неэффективностью антипсихотических средств при негативных симптомах при шизофрении.

Открытые антипсихотические препараты были разрешены во всех группах исследования, их получали 21% пациентов. Использование нейролептиков в всех группах исследования минимизирует наблюдаемые различия между группами.

Что является удивительным, так это безопасность галоперидола и зипразидона для этой группы населения. Я ожидал появления каких-либо признаков вреда (например, чрезмерной сонливости, пуантах или экстрапирамидных эффектах). Однако реальных доказательств токсичности не было.У двух пациентов, получавших галоперидол, развилось torsade de pointes, но это произошло более чем через 4 дня после прекращения приема галоперидола. Примерное количество пациентов в каждой группе прекратили прием лекарства из-за опасений по поводу экстрапирамидных симптомов. Зипразидон действительно вызывал увеличение продолжительности QTc, не вызывая никаких клинических аритмий.

Стакан с нейролептиком наполовину пуст или наполовину полон? Антипсихотики не принесли пользы, но и вреда не принесли. Отсутствие вреда может быть обнадеживающим в ситуациях, когда у нас мало выбора, кроме как использовать эти лекарства (например,грамм. опасное возбуждение).

Роль нейролептиков в делирии?

MINDS-ICU дает нам поучительную историю о том, как , а не использовать антипсихотики: проверять делирий с помощью CAM-ICU, а затем «лечить» делирий нейролептиками. Однако некоторые роли нейролептиков, вероятно, сохранятся:

Бессонница : Кветиапин может использоваться при бессоннице у пациентов с высоким риском делирия. ³

Острое неконтролируемое возбуждение : Внутривенный галоперидол традиционно использовался для лечения делириевых пациентов с глубоким возбуждением.Аналогичным образом можно использовать внутривенный оланзапин.

Пациент, трудно поддающийся седации : атипичные нейролептики также могут иметь значение среди пациентов с менее тяжелыми симптомами. Кветиапин или оланзапин могут использоваться, прежде всего, из-за их седативных свойств у пациентов, которым трудно вводить седативные средства (например, у пациентов, которые были интубированы в течение нескольких дней). Седативный антигистаминный эффект этих препаратов, особенно в более низких дозах, может перевешивать их антидофаминергическую активность. Следовательно, эти агенты могут действовать как «неделериогенные седативные средства».⁴ И кветиапин, и оланзапин доказали свою эффективность при тревожных расстройствах, поэтому есть некоторые доказательства их использования в качестве седативных средств. ⁵

Да, я знаю: ни одно из этих показаний не подтверждается доказательствами уровня 1. Ни один не идеален. В идеальном мире мы бы не использовали нейроактивные лекарства, а скорее контролировали бы возбуждение с помощью успокаивающих свойств человеческого голоса. Однако в действительности могут возникнуть ситуации, когда нейролептики предпочтительнее альтернативных методов лечения или отсутствия какого-либо лечения:

Бессонница : Большинство седативных / снотворных средств, используемых для сна, усугубляют делирий (например,грамм. бензодиазепины, золпидем, антигистаминные препараты). Дексмедетомидин, возможно, может быть идеальным средством от бессонницы, но с точки зрения логистики это может быть проблематично.

Сильно неконтролируемое возбуждение : Неконтролируемое возбуждение опасно для пациента и персонала. Большинство других средств, используемых для лечения возбуждения (например, опиоидов, бензодиазепинов), в конечном итоге усугубляют основной делирий.

Пациент с трудом поддается седации : Пропофол или дексмедетомидин обычно являются предпочтительными седативными средствами, но могут возникать ситуации, когда эти препараты нежелательны (особенно у гемодинамически нестабильных пациентов).Продолжительное использование пропофола может привести к гипертриглицеридемии, тогда как длительное использование дексмедетомидина может привести к толерантности и зависимости. Для гемодинамически нестабильных пациентов или пациентов, интубированных в течение длительного времени, могут быть полезны седативные атипичные нейролептики.

В целом нейролептики не устраняют основных патофизиологических причин делирия. Тем не менее, нейролептики могут быть полезны для облегчения симптомов возбуждения и бессонницы, позволяя безопасно лечить пациента при уменьшении делирия.

Прощальный выстрел — еще больше сбивает с толку то, что у «нейролептиков» очень разные механизмы действия

Большинство классов нейроактивных препаратов имеют последовательный механизм действия (например, бензодиазепины, барбитураты, СИОЗС). Единая фармакодинамика внутри класса лекарств позволяет применять знания об одном лекарстве к другим лекарствам того же класса. Например, если лоразепам помогает от судорог, а в вашем отделении заканчивается лоразепам, то справедливо предположить, что другой бензодиазепин также подействует.

Несмотря на то, что антипсихотические препараты объединены в одну группу, у них очень разные механизмы действия: ⁶

Лекарства, изучаемые в MINDS-USA, можно приблизительно описать следующим образом:

Галоперидол — это классический «типичный антипсихотик», который действует в основном как антагонист дофамина (D2-рецептора).

Зипразидон — это относительно чистый «атипичный антипсихотик», который в основном действует как антагонист 5-HT2A.

Атипичные нейролептики, которые обычно используются в отделениях интенсивной терапии, включают кветиапин и оланзапин.Эти препараты имеют разные механизмы действия:

Первичный эффект кветиапина, по-видимому, заключается в блокировании рецептора h2, особенно в более низких дозах. Этот антигистаминный эффект может заставить его действовать в основном как седативное средство («неделириогенное седативное средство»).

Оланзапин подавляет ингибитор 5HT2A в большей степени, чем рецептор допамина D2, а также обладает некоторой антигистаминной активностью. Оланзапин можно приблизительно представить как смесь зипразидона, галоперидола и кветиапина в соотношении 2: 1: 1.

Неудобная правда заключается в том, что данные, полученные для галоперидола или зипразидона, не обязательно применимы к другим нейролептикам. Таким образом, каждое из этих лекарств необходимо изучать индивидуально, в идеале на подгруппах пациентов (например, работает ли кветиапин у пациентов с возбужденным делирием?).

В конечном итоге мы остаемся с тем фактом, что мы все еще мало знаем о нейролептиках от делирия. Пока не будет известно больше, разумны следующие общие принципы (это применимо к большинству препаратов в отделении интенсивной терапии):

Не думайте, что лекарство улучшит состояние пациента.

Используйте минимально возможную дозу препарата, необходимую для облегчения проблемных симптомов (которая для пациента с гипоактивным делирием будет ноль миллиграммов).

Оцените реакцию на лекарство, если оно не работает, попробуйте что-нибудь другое.

Используйте много причудливой терминологии, чтобы создать впечатление, будто вы знаете, что делаете.

MINDS-USA исследовали использование галоперидола или зипразидона в группе пациентов с делирием в ОИТ, 89% из которых имели гипоактивный делирий.

Галоперидол и зипразидон были неэффективны. Однако оба они оказались на удивление безопасными (с сопоставимой частотой побочных эффектов по сравнению с плацебо).

Это исследование предполагает, что галоперидол и зипразидон неэффективны при гипоактивном делирии . Это имеет смысл, учитывая клинические признаки гипоактивного делирия (сонливости) и различные нейробиологические основы этого расстройства (что делает маловероятным, что одна терапия будет работать для всех пациентов).

Всем пациентам, участвовавшим в исследовании, было разрешено принимать открытые нейролептики PRN при резком возбуждении.Следовательно, это исследование не может выявить ничего, об этом применении нейролептиков.

Рецепторы-мишени атипичных нейролептиков широко варьируются. Таким образом, результаты, полученные в этом исследовании, не обязательно распространяются на все антипсихотические препараты.

Приложение 24.11:

MINDS-USA Первый автор, доктор Тимоти Жирар, ответил на этот блог в продуманной ветке твиттера. Я воспроизвел его здесь, а затем получил несколько ответов на него:

Спасибо @emcrit за то, что они указали своим последователям на нашу недавнюю публикацию @NEJM по антипсихотикам для @ICU_delirium: https: // t.co / r4htItyP9R

— Тимоти Жирар (@timothygirard) 24 ноября 2018 г.

Я ценю их вдумчивые и подробные комментарии, особенно описание того, когда следует рассмотреть возможность использования антипсихотического средства. Но ряд моментов следует уточнить. https://t.co/0a5vDZk6PQ

— Тимоти Жирар (@timothygirard) 24 ноября 2018 г.

«89% этих пациентов имели гипоактивный делирий» — верно при рандомизации, но процент с гипоактивным делирием колебался во время исследования; 209 (37%) испытали гиперактивный (возбужденный) делирий в течение 1 или более дней.

— Тимоти Жирар (@timothygirard) 24 ноября 2018 г.

«Открытые антипсихотические препараты были разрешены во всех частях исследования, их получали 21% пациентов». Половина из 21% получила всего <5 мг открытого галоперидола; 75% получили всего <10 мг.

— Тимоти Жирар (@timothygirard) 24 ноября 2018 г.

«Использование антипсихотических средств во всех группах испытания минимизирует наблюдаемые различия между группами». 79% участников получали открытые антипсихотические препараты в дозе 0 мг.Остальные 21% получили кумулятивные дозы, составляющие 1/10 или меньше той, которую они получали в качестве лекарственного средства двойного слепого исследования.

— Тимоти Жирар (@timothygirard) 24 ноября 2018 г.

«Внутривенный галоперидол традиционно используется для лечения делириевых пациентов с сильным возбуждением». Не без оснований, но в одном (небольшом) РКИ сравнивали галоперидол с дексмедетомидином в отношении возбуждения и обнаружили, что последний был лучше. https://t.co/emBKOGFGQa

— Тимоти Жирар (@timothygirard) 24 ноября 2018 г.

«Доказательства, полученные для галоперидола или зипразидона, не обязательно применимы к другим нейролептикам.Этот момент — часто используемый для оправдания использования других нейролептиков — не меняет того факта, что у нас нет высококачественных доказательств, подтверждающих использование любого нейролептика.

— Тимоти Жирар (@timothygirard) 24 ноября 2018 г.

«До публикации этого исследования кто-нибудь использовал нейролептики от гипоактивного делирия?» Да, есть много опубликованных данных, подтверждающих это. Это лишь один из многих примеров, когда то, что, по мнению врачей, они делают, отличается от того, что они делают на самом деле.

— Тимоти Жирар (@timothygirard) 24 ноября 2018 г.

Фактически, многочисленные исследования показали, что 25% пациентов, ранее не получавших антипсихотики, которые начали принимать антипсихотики от @ICU_delirium, в конечном итоге выписывались из больницы из-за этого препарата. https://t.co/3gvo5ips5x

— Тимоти Жирар (@timothygirard) 24 ноября 2018 г.

Во-первых, спасибо за комментарий в блоге. Когда авторы исследования добавляют комментарий, это всегда очень поучительно.

Я согласен с тем, что нейролептики чрезмерно используются пациентами с гипоактивным делирием. Изучение должно пролить свет на эту проблему и тем самым привести к совершенствованию практики.

Я согласен, что несколько пациентов получали галоперидол PRN. Проблема в том, что это меньшинство пациентов, получавших галоперидол, пациенты с тяжелым гиперактивным делирием и опасным возбуждением, были той самой подгруппой пациентов, которые, вероятно, получили наибольшую пользу от галоперидола. Поскольку всех таких пациентов лечили галоперидолом, невозможно знать последствия применения галоперидола , а не в этом сценарии.

Чтобы определить, играет ли галоперидол роль в тяжелом возбужденном делирии в отделении интенсивной терапии, необходимо РКИ, которое рандомизировало бы пациентов для получения галоперидола по сравнению с другим лечением ( без использования спасающего галоперидола для группы, не получавшей галоперидола). Это было бы трудно выполнить, потому что не существует отличных альтернатив галоперидолу для немедленного контроля опасного возбужденного делирия (например, иногда используются бензодиазепины или опиоиды, но они, вероятно, усугубляют делирий).Я мог представить себе следующий план исследования, который, возможно, будет проводиться за пределами Соединенных Штатов (было бы чрезвычайно сложно получить его через IRB США):

Группа антипсихотиков: галоперидол в / в при резком возбуждении, галоперидол по графику для поддерживающей терапии

Группа неантипсихотических препаратов: кетамин / пропофол внутривенно при резком возбуждении, инфузия дексмедетомидина для поддерживающей терапии

В целом, я согласен с тем, что у нас очень мало высококачественных доказательств относительно лечения возбужденного делирия в отделении интенсивной терапии.Спасибо за ваше исследование, как и любое успешное исследование, оно освещает некоторые моменты, но приводит к множеству вопросов, на которые нет ответов.

— Джош Фаркас (@PulmCrit)

Изображение предоставлено: Neurons

Список литературы
1.
Fusar-Poli P, Papanastasiou E, Stahl D, et al. Лечение негативных симптомов при шизофрении: метаанализ 168 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Шизофр Бык . 2015; 41 (4): 892-899. [PubMed]
2.
Жирар Т.Д., Exline MC, Карсон СС и др.Галоперидол и зипразидон для лечения делирия при критических состояниях. Н . Октябрь 2018 г. doi: 10.1056 / nejmoa1808217
3.
Кристал А. Антидепрессанты и нейролептики. Sleep Med Clin . 2010; 5 (4): 571-589. [PubMed]
4.
Мо И, Ям Ф. Рациональное использование антипсихотических средств второго поколения для лечения делирия в ОИТ. J Pharm Pract . 2017; 30 (1): 121-129. [PubMed]
5.
Pignon B, Tezenas du, Carton L, Pelissolo A.Место нейролептиков в терапии тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств. Curr Psychiatry Rep . 2017; 19 (12): 103. [PubMed]
Джош — создатель PulmCrit.org. Он доцент кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.
Последние сообщения Джоша Фаркаса (посмотреть все)
Кетофол для профилактики послеоперационного делирия у пожилых пациентов | Список клинических исследований (Emergence Delirium

Описание

Непроходимость тонкой кишки (SBO) — одна из наиболее частых причин общей неотложной хирургии. у пожилых пациентов примерно 10-12% взрослых пациентов старше 65 лет с острая боль в животе в отделении неотложной помощи (ED) диагностирована как SBO.Тонкий кишечник непроходимость осложняется обезвоживанием, нарушением питания, электролитным и кислотно-щелочным нарушение, а также введение многих катетеров, таких как назогастральный зонд, трехпросветный зонд, и катетер Фолея, помимо приема нескольких лекарств из-за сопутствующих заболеваний; все этих факторов увеличивают риск развития POD].

Делирий определяется как острое начало флуктуирующего нарушения сознания с уменьшением способность сосредотачиваться, изменение внимания, нарушения восприятия, нарушение циркадного ритма, снижение когнитивных функций (ориентация, запоминание речи, мышления) и психомоторных беспорядки.POD обычно возникает между 2-5 днями после операции и может быть гипоактивным, гиперактивный или смешанный, в зависимости от психомоторных клинических особенностей. Уровень заболеваемости послеоперационный делирий (POD) варьирует от 9% до 87% у пожилых пациентов, в зависимости от численность пациентов и степень операционного стресса.

Послеоперационный делирий развивается у пожилых людей из-за множества факторов риска, которые могут быть разделены на факторы риска, связанные с пациентом и операцией. Учредил Факторы риска, характерные для конкретного пациента, включают ранее существовавшее слабоумие (является наиболее сильным предиктор возникновения POD), пожилой возраст, функциональные нарушения, больший сопутствующие заболевания и психопатологические симптомы.Факторы риска POD, связанные с операциями: в зависимости от степени операционного стресса, любого типа ятрогенного события, включая прием лекарств побочные эффекты (к распространенным лекарствам, которые могут вызвать делирий у пожилых людей, относятся: антигистаминные препараты, холинолитики, химиотерапевтические средства, агонисты дофамина, бензодиазепины, опиоидные анальгетики, стероиды и психостимуляторы), физическая сдержанность, катетеризация мочи, внутрибольничная инфекция, обезвоживание и недоедание, а также поступление в отделение интенсивной терапии (ОИТ).Факторы риска развития POD складываются. следовательно, распознавание лиц с множественными факторами риска должно вызвать экологические и реализация вспомогательных мер, которые, как было доказано, предотвращают возникновение и сокращают продолжительность POD, потому что POD связана с плохими результатами, такими как функциональное снижение, более длительная госпитализация, большие расходы, большая потребность в реабилитации и домашнем медицинском обслуживании услуги после выписки и повышенная смертность.

Кетофол, представляющий собой смесь кетамина и пропофола, приобретает все больший интерес как средство для процедурная седация и анальгезия для обеспечения более стабильной гемодинамики и дыхательной системы. профиль, поскольку кетамин и пропофол, по-видимому, противодействуют побочным эффектам друг друга; симпатомиметические эффекты кетамина и дозозависимая гипотензия и угнетение дыхания пропофола.Кетофол использовался в различных пропорциях (1: 1-1: 10) и доказал свою эффективность. эффективен в снижении послеоперационного возбуждения у детей, согласно данным нескольких исследований.

Дексмедетомидин, высокоселективный агонист альфа-2-адренорецепторов (2), широко используется у хирургических больных и обладает положительным седативным, успокаивающим и обезболивающим действием. В механизм действия дексмедетомидина уникален по сравнению с традиционно применяемым седативные средства из-за отсутствия активности в отношении рецептора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и отсутствие холинолитической активности.1 что может способствовать патофизиологическому объяснению развития делирия «гипотеза нейротрансмиттера» и включают дисфункцию холинергическая передача.

Исследователи предположили, что введение кетофола после индукции общего анестезия, снизит частоту возникновения делирия и послеоперационного делирия, а также оказывает сравнимый с дексмедетомидином эффект на группы исследователей пожилого возраста с высоким риском пациенты, которым срочно проводится обследование кишечной непроходимости.

Предотвращение смерти в заключении —
LEB
Клиническая картина

Клиническая картина возбужденного делирия имеет отчетливые и узнаваемые особенности. Многое из того, что используется для выявления возбужденного делирия как на улице, так и в больнице, основано на отчетах о случаях, в которых определены общие клинические особенности, поведение пациентов и исторические факторы. В 2009 году Целевая группа Американского колледжа врачей скорой помощи по возбужденному делирию установила, что оба делирия (e.g., острая спутанность сознания, галлюцинации и дезориентация, которая быстро возникает и может колебаться по интенсивности), а также возбужденное или возбужденное состояние должны присутствовать для рассмотрения ExDS. ⁸ В ранее опубликованных случаях были выявлены общие последовательности событий, обычно включающие «острую наркотическую интоксикацию или психическое заболевание в анамнезе, борьбу с правоохранительными органами, меры физического или ядовитого химического контроля или применение электрического устройства контроля (ECD), внезапную и неожиданную смерть. , и вскрытие, которое не может выявить точную причину смерти от травмы или естественного заболевания.”⁹

Субъектами ExDS обычно являются мужчины в возрасте около 30 лет, и большинство из них в анамнезе употребляли психостимуляторы или имели психические заболевания (см. Таблицу 1). Агенты правоохранительных органов или персонал скорой помощи часто вызываются на место происшествия из-за общественных беспорядков, волнений или странного поведения. Субъекты обычно агрессивны и агрессивны, проявляют галлюцинации, паранойю или страх. Кроме того, субъекты могут демонстрировать высокий уровень силы, сопротивляться болезненным раздражителям или физическим ограничениям и казаться невосприимчивыми к нанесенным им самим травмам.Эта информация становится особенно важной для сотрудников правоохранительных органов, которые могут использовать методы, предназначенные для получения контроля и опеки над объектами с помощью физических средств, химических агентов или РДРВ. Во время первоначальной оценки у пациентов часто отмечается повышенная температура тела, учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, повышенное кровяное давление и потливость кожи.

Некоторые медицинские состояния проявляются аналогично ExDS, включая низкий уровень сахара в крови, аномалии щитовидной железы и декомпенсированное психическое заболевание.Отравление метамфетамином, кокаином, PCP и солью для ванн связано с ExDS, но не у каждого человека, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, оно развивается. При интоксикации без ExDS не будет повышенных температур тела и некоторых лабораторных отклонений, таких как метаболический ацидоз. Сильное потоотделение, свидетельство того, что у пациента повышенная температура, в сочетании с галлюцинациями всегда должны побуждать к рассмотрению ExDS. Отличить ExDS от других медицинских причин или неосложненной интоксикации может быть сложно, но разумный курс — предположить худшее и доставить пациентов в больницу через EMS для оценки врачом.

Лечение

Когда у субъектов обнаруживается потенциально возбужденный делирий, важен быстрый контроль ситуации и своевременное проведение медицинского обследования. Протоколы различаются в зависимости от региона в соответствии с местной политикой EMS и во многих случаях основываются на консенсусе. Субъекты с возбужденным делирием часто не реагируют на словесное перенаправление. Кроме того, попытки физического контроля могут быть не столь эффективными, учитывая экстремальный уровень силы и сопротивления болезненным раздражителям.Продолжающаяся физическая борьба может ухудшить врожденную систему борьбы или бегства субъекта, что может повысить температуру пациента, вызвать изменения кислотно-щелочного баланса в организме и увеличить риск внезапной смерти.

Лекарства необходимы для успокоения пациентов с ExDS, чтобы ускорить медицинское обследование, уменьшить их реакцию борьбы или бегства и избежать дальнейшего вреда как субъекту, так и лицам, оказывающим помощь пациенту. Доступны несколько классов лекарств, а также различные пути введения, включая интраназальный, внутримышечный и внутривенный.Персонал скорой помощи с повышенным уровнем жизнеобеспечения, способный осуществлять мониторинг сердца, улучшенное управление проходимостью дыхательных путей и медицинскую реанимацию, должен присутствовать во время введения. Обычные лекарства включают бензодиазепины (например, лоразепам, мидазолам, диазепам), нейролептики (например, галоперидол, дроперидол, оланзапин, зипразидон) и диссоциативный агент кетамин. Бензодиазепины очень безопасны, но их действие ограничено из-за требований к дозировке от пациента к пациенту, а также из-за различного времени до достижения адекватной седации.Нейролептики часто более эффективны при обострении психических заболеваний, но их беспокоят предупреждения о потенциальных побочных эффектах со стороны сердца и о продолжительном времени до начала заболевания.

Кетамин — уникальный препарат, который может играть большую роль в начальном лечении пациентов с возбужденным делирием. Он характеризуется быстрым началом действия (менее 5 минут), стабильным воздействием на артериальное давление, постоянной способностью обеспечивать адекватный седативный эффект и, в целом, поддерживает способность субъекта дышать.Возможные побочные эффекты включают галлюцинации и спутанность сознания по мере прекращения действия лекарства (от 10 до 20 процентов взрослых через 30-120 минут после приема), спазм голосовых связок и повышенное слюноотделение. В недавнем исследовании, опубликованном Региональной больницей EMS в Сент-Поле, Миннесота, было рассмотрено 13 случаев в период с апреля по декабрь 2011 года, когда кетамин вводили до прибытия в больницу по поводу возбужденного делирия. ¹⁰ Этот обзор также подтверждает, что кетамин является эффективным средством догоспитального лечения пациентов с ExDS.Пиковая седация была достигнута менее чем за 5 минут в 11 из 13 случаев. Умеренная или более глубокая седация была достигнута у 12 из 13 пациентов. Однако кетамин — мощное лекарство, а ExDS — опасное для жизни состояние. У трех пациентов развилась низкая сатурация кислорода. Двум из них потребовалась эндотрахеальная интубация, а одному была добавлена маска с клапаном-мешком. У трех пациентов возникли внезапные реакции, двое из которых были успешно вылечены низкими дозами бензодиазепинов. Смертей не было.

Заключение

Таким образом, возбужденный делирий все чаще признается важной неотложной медицинской помощью, с которой приходится сталкиваться на догоспитальном этапе.Правоохранительным органам следует предпринять согласованные усилия для повышения осведомленности сотрудников об ExDS, чтобы включить информацию, помогающую идентифицировать симптомы, и разработать протоколы для взаимодействия с медицинским сообществом. Вооруженные этой информацией, офицеры смогут лучше привлечь скорую помощь для срочной оценки, лечения и транспортировки в больницу. Использование командной работы для безопасного и эффективного контроля над этими пациентами приведет к улучшению результатов. Многообещающие исследования проводятся в отношении основных механизмов этого заболевания, а также новых методов лечения, включая кетамин, которые могут улучшить способность заботиться о таких пациентах.

Бред отчаяния после победного рыка | Новости США

Примерно за час до полуночи стало ясно, что в отеле «Хилтон» начинается поминки, где молодые люди Маккарти в большом количестве бродили в большом бальном зале и вокруг него.

Процентный разрыв между отставанием Маккарти от Кеннеди сокращался каждые четверть часа или около того, поскольку результаты из округа Лос-Анджелес начали превосходить ожидаемую силу Маккарти в Северной Калифорнии. Это была молодая и мужественная толпа, храбро, но безнадежно пытающаяся сохранить свой дух.

В этой стране, во всяком случае, «неудачника» любят только самые чистые сердцем. И было хорошей идеей перейти к мальчику-победителю в «Амбассадоре». Бульвар Уилшир — одна из самых длинных прямых улиц, которые пересекают огромный восток-запад этого города, и в то время он казался длинным, как римская дорога. Подъезд к отелю представлял собой миниатюрную автостраду в пробке, и движение людей в фойе было еще хуже.

Сияние света

Но, наконец, сквозь напористые полицейские и охранники, восторженную толпу и грохот свистков и приветствий, можно было добраться до Северного бального зала, где был виден белоснежный отблеск света. в дальнем конце вестибюля.

Безопасность — боевое слово в штаб-квартире Кеннеди где угодно и неспроста. Чтобы получить право быть задушенным в бальном зале, нужно было иметь специальное удостоверение прессы Кеннеди, и никакие другие полномочия для репортера не годятся. У меня были только общие пресс-карты, значок Маккарти, водительские права и тому подобное. Так что я повернулся и подумал о том, чтобы с боем вернуться домой.

Но прямо рядом с охраняемым входом в северный бальный зал была еще одна дверь, вокруг которой толпа восторженных лиц, черных и белых, толкалась в поисках какого-то привилегированного (?) Вида.Там тоже был охранник, и человек Кеннеди, который узнал меня, застигнутого в общей стирке, протолкнул меня в почти пустую комнату. Это было похоже на приливную волну.

Передышка

Длина места не превышала 40 футов. Это была небольшая отдельная столовая, оборудованная под пресс-центр. У стены стоял длинный стол на козлах, загруженный пишущими машинками и телефонами; и стояли несколько женщин-операторов средних лет, делающих передышку.

В одном углу гремел телевизор, переключающийся между грохотом поражения в отеле «Маккарти» и шумом победы в соседнем бальном зале. Толстая девочка в соломенной шляпе Кеннеди сосала кокаин через соломинку. Нас было не более 15-20 человек, которые обменивались воспоминаниями о кампании и, как обычно, оглядывались назад на Кеннеди.

Пресс-секретарь Кеннеди пообещал, что, как только сенатор отдаст честь своей армии, он спустится со сцены бального зала и проведет нас через кухню, отделяющую наше отступление от бального зала.

Было сразу после полуночи. Его возвестили громкие возгласы аплодисментов и множество огней, и вскоре он поднялся на трибуну со своей нетерпеливой, пугливой женой и Джесси Унру, его огромным менеджером кампании. Потребовалось несколько минут, чтобы получить звук обратной связи из микрофонов, но, в конце концов, раздался некоторый приглушенный шум, и он сказал, что сначала хотел выразить «мою высокую оценку Дона Дрисдейла за его шесть великолепных отключений». (Дрисдейл — бейсбольный питчер, чей подвиг во вторник вечером удерживать свои шестые подряд команды-соперницы без пробежек сделал его легендой).

Это была правильная кривая записка Кеннеди. Он поблагодарил список помощников по имени. Он поблагодарил «всех тех лояльных мексиканских американцев» и «всех моих друзей в черном сообществе». Затем он напряг свои жесты и стиль и сказал, что это только показало, что «все эти обещания и партийные собрания показали, что народ Соединенных Штатов хочет перемен».

Он поздравил Маккарти за борьбу за свои принципы.Он надеялся, что теперь, возможно, будут «дебаты между вице-президентом и мной». Он снова сверкнул зубами в своей смешной кроличьей улыбке и закончил: «Благодарю всех вас — теперь дело в Чикаго, давайте победим там».

Приветствия и слезы

Бред аплодисментов, огней, слез и усиливающаяся пульсация «Мы хотим Бобби! Мы хотим Бобби! Мы хотим Бобби! Он упал с трибуны в окружении своих помощников и телохранителей.Он будет с нами через двадцать секунд, самое большее через полминуты. Мы смотрели на распахивающиеся двери кухни. За грохотом телевизора внезапно со стороны кухни послышалось потрескивание резких звуков. Как лопающийся воздушный шар.

Возможно, взорвалась лампочка-вспышка, больше похоже на человека, который несколько раз ударил подносом о стену. Около полдюжины из нас поспешили к двери кухни, и в этот момент время и жизнь рухнули. Кеннеди и его помощники проходили через кладовую.Теперь это была не кухня, а обычная кладовая с большими длинными столами и стеллажами с тарелками у стены.

Он улыбался и пожимал руку официанту, затем повару в высокой белой шляпе. Естественно, много негров, и они светились гордостью, потому что он был их мужчиной. Затем эти звуки откуда-то из-за толпы людей на паровом столе или рядом с ним. И прежде чем вы смогли синхронизировать свое зрение и мысль, Кеннеди лежал ничком на жирном полу, и двое или трое других упали вместе с ним.. Раздался взрыв криков и криков, а также высокие стонущие крики девушек в мини-юбках.

Двери кладовой раскачивались, и мы заглядывали в непристойный беспорядок и снова катились назад, чтобы сесть, а затем ошеломленно глядели на ближайшего друга, чтобы удержать одного хохота. женщина с черными глазами, которая колотила по столу и кричала: «Проклятая вонючая страна!» Толстая девочка тихонько бормотала, как младенец, как попавший в автомобильную аварию.

В хаосе бального зала зять Кеннеди выпрашивал врачей. А еще в кладовке выли за врачей. Трудно было увидеть, кто сильно пострадал … Одно лицо залито кровью. Это был Пол Шрейд, высокопоставленный профсоюзный чиновник, и, как выяснилось, он отделался легко.

У женщины на лбу был фиолетовый синяк. Другой мужчина упал. Кеннеди выглядел ошеломленным из-за распахнутой рубашки и безвольной груды конечностей.Каким-то образом, как это полагается верой, появился священник.

Арест

Нас оттолкнули назад, и операторы метались, кричали и мигали лампочками. Мы снова упали из завывающей кладовой в убежище пресс-центра.

Внезапно двери снова открылись, и шесть или восемь полицейских держали в руках курчавую черную голову и тело в синих джинсах.Он был смуглым. массивный небритый человечек с крохотным крупом и опрокинутой головой, как будто его ударили дубинкой или, возможно, он упал в обморок. Его вывели в большой вестибюль и вскоре отправили в какое-то загадочное место. «Под стражей». По телевидению Хантли и Бринкли в своей вежливой манере рассказывали о «трендах» в Лос-Анджелесе и угасающем лидерстве Маккарти в Северной Калифорнии.

Крупная женщина подошла и стала бить по экрану, как будто пытаясь выбить этих экспертов домашнего экрана из их самообладания.Мы должны были взять ее и сказать «Устойчиво» и «Не делай этого». И вдруг экран взбесился, как домашний кинопроектор на миг. И размытая, кружащаяся сцена, которую мы наблюдали во плоти, раскачивалась, как фильм.

Затем все «факты» были запущены или озвучены с экрана.

No related posts.

Неслабый бредогенератор — Katie — LiveJournal

Читать онлайн «Критик.

RPA — обезболивающее или серебряная пуля? / Хабр

Зачем нужен RPA

Почему нужен RPA

Выводы

Военные стихи

#япосмотрел «Географ глобус пропил» — Фотография есть визуальная философия — ЖЖ

Индийские костры.

Снайпер: Финал убийцы | 6000 миль до Голливуда

(Sniper: Assassin’s End, 2020, США)

***

Трейлер фильма:

Дексмедетомидин во время операции для профилактики послеоперационного делирия: в поисках волшебной пули

Список литературы

Конфликт интересов

Ответственность редакции

Источники финансирования

Conflit d’intérêt

Responsabilité éditoriale

Источники финансирования

Информация об авторе

Принадлежности

Автор для переписки

Дополнительная информация

Примечание издателя

Об этой статье

Цитируйте эту статью

Поделиться этой статьей

10 вещей, которые нужно знать для старения, здоровья

Полезные интернет-ресурсы, связанные с Delirium

Кетофол для профилактики послеоперационного делирия у пожилых пациентов — Просмотр полного текста

Больше нет нейролептиков от делирия? Не так быстро!

Основополагающие принципы

Делирий — это синдром множественной этиологии, не требующий единственного лечения.

Положительные симптомы легче лечить, чем отрицательные

MINDS-USA испытание

Роль нейролептиков в делирии?

Прощальный выстрел — еще больше сбивает с толку то, что у «нейролептиков» очень разные механизмы действия

Приложение 24.11:

Кетофол для профилактики послеоперационного делирия у пожилых пациентов | Список клинических исследований (Emergence Delirium

Описание

Предотвращение смерти в заключении —

Бред отчаяния после победного рыка | Новости США

Добавить комментарий Отменить ответ