Прививка от боррелиоза: Энцефалит, все что нужно знать о клещах!

Энцефалит, все что нужно знать о клещах!

Зачем ставить прививку?

Прививка вызывает выработку естественного иммуноглобулина, который блокирует вирус в момент укуса клеща.

Экстренное введение иммуноглобулина, которое делается укушенным и непривитым людям, не имеет такого уровня защиты.

Для сравнения, эффективность вакцинации не менее 95%, а иммуноглобулина не более 60%. Так что прививка намного надежней! Тем более часто укус клеща незаметен, а вакцинация защищает всегда.

Кстати, наличие вируса в клеще, не значит, что разовьется болезнь. Защитные силы организма нередко справляются с попавшим в организм вирусом.

Сейчас существует прививка только от энцефалита — самого опасного заболевания, от болезни Лайма-Боррелиоза прививки, к сожалению, нет.

Когда ставить прививку?

Многих пугает многоэтапная система вакцинации от клещевого энцефалита, на самом деле все довольно просто.

Стоит один раз разобраться и вы уже не пропустите прививку.

Если вы прививаетесь впервые

Новичкам нужно готовить «телегу зимой», в крайнем случае, в начале весны. Почему именно в это время? Потому, что первый раз таким пациентам прописывают два укола с интервалом в несколько месяцев. Все это время, а также еще две недели после повторной прививки в лес или на дачу в гости к клещам лучше не ходить. 3 доза антиэнцефалитного препарата для закрепления эффекта обязательно ставится через 5-12 месяцев. Все, теперь вы больше не дебютант! 🙂 Раз в 3-5 лет проходите ревакцинацию, которая будет поддерживать защитный уровень антител в вашей крови. Вот и все!

Экстренная вакцинация

Любителям откладывать дела на потом, можно предложить ускоренный вариант. Перерыв между 1-й и 2-й прививкой можно сократить до 2х недель, если используется импортный препарат, и до 1 месяца – если лекарство отечественное.

Если вы забыли, когда прививались

Можно сделать анализ крови на определение уровня защитных антител против вируса клещевого энцефалита. Если результат отрицательный, считается, что иммунитет к инфекции отсутствует. Результат этого исследования позволяет индивидуально решить вопрос о сроках проведения очередной прививочной кампании.

Мифы о клещах:

Энцефалитного клеща можно определить по внешнему виду

Вот и нет! Большие клещи с красным брюхом — это не «больные» клещи, а просто самки. Заражён клещ энцефалитом или другой инфекцией, или нет, можно узнать, только отдав его на исследование.

Укол иммуноглобулина после укуса клеща гарантирует, что человек не заболеет энцефалитом

К сожалению, это не так. По данным врачей, до 80% людей, заболевших очаговой, то есть тяжёлой формой энцефалита, получали иммуноглобулин в качестве экстренной профилактики.

Клещ может заразить только энцефалитом и лайм-боррелиозом

Это действительно самые распространённые инфекции, которые переносит клещ. Энцефалит встречается у 3% клещей, лайм-боррелиоз – у 30%. Но есть и другие заболевания, пусть менее опасные, но тоже достаточно серьёзные, например, эрлихиоз и анаплазмоз.

Поставить вакцину от клещевого энцефалита можно только в определённое время года

На самом деле вакцинация проводится круглогодично. Главное, после прививки полностью исключить возможность контакта с клещом.

В городе нет энцефалитных клещей

Несмотря на то, что в парках, скверах и парках проводят акарицидную обработку, риск поймать клеща всё равно есть. В том числе и энцефалитного.

В Баварии — рекорд заражений клещевым энцефалитом и боррелиозом (фото) | Информация о Германии и советы туристам | DW

Мюнхен • В 2020 году в южногерманской федеральной земле Бавария зафиксировано рекордное число случаев клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза с момента введения обязательной статистики по этим инфекционным заболеваниям.

По состоянию на конец октября здесь было зарегистрировано 257 случаев весенне-летнего клещевого менингоэнцефалита (нем. Frühsommer-Meningoenzephalitis, FSME), что на 73 случая больше всего предыдущего года, а также 5880 случаев боррелиоза (нем.

Lyme-Borreliose), в прошлом году — 3923 случая. Об этом сообщает информационное агентство dpa со ссылкой на данные земельного министерства здравоохранения.

Клещ на зеленом листе

Бавария — зона риска 

В связи с ростом этих показателей власти призвали жителей Баварии делать и регулярно обновлять прививки от клещевого энцефалита, а также избегать прогулок среди кустарников, низких деревьев и высокой травы, где чаще всего происходит попадание клещей на одежду или открытые участки тела.

Официально к зонам риска по энцефалиту относятся практически вся территория этой федеральной земли за исключением городов Аугсбург, Мюнхен и Швайнфурт, а также районов Диллинген-ан-дер-Донау и Фюрстенфельдбрукк.

Прививка от весенне-летнего клещевого менингоэнцефалита (нем. Frühsommer-Meningoenzephalitis, FSME)

Штамп о прививке от клещевого энцефалита в паспорте вакцинации

Осторожность и бдительность

В свою очередь прививки от боррелиоза (болезни Лайма) не существует, но при обнаружении на ранней стадии это инфекционное заболевание обычно хорошо поддается лечению с помощью антибиотиков. После укусов поэтому очень важно следить за симптомами, одним из которых является появление красного пятна, диаметр которого может составлять обычно от одного до десяти сантиметров. 

Среди профилактических рекомендаций —  использование препаратов, отпугивающих клещей, тщательный осмотр тела и одежды после возращения домой, а также регулярный контроль во время нахождения на природе. Попав на тело, клещ впивается не сразу. До этого момента может пройти несколько часов. 

Почему в Германии стало больше клещей

В последние годы, как мы уже подробно рассказывали, популяции клещей в Германии в целом заметно увеличились. Одновременно расширились территории зон риска, на которых встречаются инфицированные клещи. Вызвано это изменениями климата, в особенности — участившимися теплыми зимними периодами.

После аномально мягких зим число клещей в лесах сильно увеличивается. Кроме того, в 2020 году из-за пандемии коронавирусной инфекции многие жители Германии провели летние отпуска и каникулы дома и в целом больше времени находились на природе.

Смотрите также: 

• Опасные животные в Германии

  Огненная саламандра

  Огненная саламандра (лат. Salamandra salamandra) — один из наиболее распространенных и ярких представителей рода саламандр. Хвостатое земноводное, достигающее 23 см в длину, предпочитает прохладную влажную среду. Для человека яд амфибии не опасен, но даже легкое прикосновение к ней вызывает жжение — о токсичности предупреждает окраска саламандры.

• Опасные животные в Германии

  Клещ

  Среди огромного количества видов иксодовых клещей (лат. Ixodida), обитающих в лесах, парках и даже в огородах Германии, встречаются переносчики опасных заболеваний — клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза. Поэтому опасаться укуса этих кровососов размером от 2,5 до 4 миллиметров следует всегда, ведь последствия могут оказаться необратимыми.

• Опасные животные в Германии

  Морской дракон

  Любителей купания в водах Северного и Балтийского морей, омывающих прибрежные зоны севера Германии, поджидают малоприятные сюрпризы: морские дракончики (лат. Trachinidae) любят зарываться в песок и жалить наступающих на них купальщиков. При этом у потерпевшего может подняться температура, открыться рвота… Для нейтрализации яда нужно вытащить жало, а ногу опустить в горячую воду.

• Опасные животные в Германии

  Гадюка

  Всего два вида ядовитых змей встречается в Германии. Одна из них — обыкновенная гадюка (лат. Vipera berus). Яд этой небольшой (около 65 см) змеи сильнее яда американской гремучей змеи, но у европейской гадюки его гораздо меньше — к счастью для тех, кого эта пугливая змея все же укусит. Укус болезненный, может вызвать рвоту, головные боли, но он не смертельный.

• Опасные животные в Германии

  Крестовик

  Почти все пауки — ядовитые. Вот только яд большинства из них для человека не опасен. Наиболее сильный он у крестовика (лат. Araneus), в составе яда которого содержится гемотоксин. Для человека количество яда, выделяемое крестовиком, безобидно, но укус может быть болезненным. Этот паук поселяется обычно в кронах деревьев: в лесах и садах.

• Опасные животные в Германии

  Цианея

  Волосистая цианея (лат. Cyanea capillata) — настоящая беда для жителей приморских регионов Германии и отпускников. Малейшее прикосновение к огненной красавице в воде или на берегу отзывается жгучей болью: так действует яд, которым снабжены стрекательные клетки щупалец медузы. Болевой шок может вызвать даже остановку сердца.

• Опасные животные в Германии

  Сом

  Сом европейский (Silurus Glanis) чувствует себя в Германии замечательно. Некоторые особи достигают 150-190 см в длину. Такой сом вполне может укусить, особенно если купальщик случайно наступит на гнездо или окажется рядом с ним. В небольших ямах на мелководье перед нерестом самки обустраивают гнезда, которые самцы затем охраняют. Укус сома не является опасным для здоровья.

• Опасные животные в Германии

  Оса, шершень, пчела…

  При наличии аллергии укус охотников за нектаром может привести к летальному исходу. Но и тем, кто, например, потревожит гнездо ос или шершней, не поздоровится. Все дело в количестве укусов, а значит, дозе полученного яда. На снимке: шершень обыкновенный (лат. Vespa crabro). Несмотря на внушительный размер (до 35 мм), шершень считается менее агрессивным, чем оса.

• Опасные животные в Германии

  Кабан, вепрь… дичь

  Германия — страна лесов. Понятно, что и дичи в них предостаточно. Так, может не поздоровиться тому, кто «перейдет дорогу» кабану или дикой свинье с выводком. Такие нежелательные встречи крайне редкие — дикий кабан их обычно избегает сам. Но если они случаются, важно не прикасаться к выводку и не фотографировать его, избегать суетливых движений и постараться тихо уйти.

• Опасные животные в Германии

  Собаки и кошки

  Домашние любимцы не всегда настроены дружелюбно. Ежегодно в Германии фиксируются по несколько тысяч укусов собак или кошек — в 90 процентах случаев это либо собственные питомцы, либо животные знакомых. Вероятность быть укушенным чужой собакой на улице мала — в Германии принято выгуливать собак только на поводке, за исключением специально отведенных лужаек в парках.

  Автор: Инга Ваннер

Вакцинация против клещевого энцефалита в вопросах и ответах

Для профилактики клещевого энцефалита к использованию в России разрешены следующие вакцины:

Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (производство РФ).

ЭнцеВир (EnceVir) (производство РФ).

ФСМЕ-Иммун Инжект/Джуниор (FSME-Immun Inject/Junior) (производство Австрия).

Энцепур Взрослый и Энцепур Детский (производство Германия).

О вакцинации в вопросах и ответах

В.: Зачем нужна вакцинация против клещевого энцефалита, и в чём разница между привитым и непривитым человеком?

О.: Прививка нужна для того, чтобы обучить иммунную систему определять вирус и бороться с ним. В процессе вакцинации появляются антитела (иммуноглобулины), в случае встречи их с вирусом они его уничтожат.

В.: Кому показана вакцинация? Где ее пройти?

О.: Вакцинация показана клинически здоровым людям (детям с 12 месяцев), проживающим на эндемичной по клещевому энцефалиту территории или пребывающим на ней, после осмотра терапевтом (педиатром). Терапевт (педиатр) также проинформирует вас о том, где можно провести вакцинацию.
Вакцинироваться можно только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид деятельности. Введение вакцины, которая хранилась неправильно (без соблюдения «холодовой цепи») бесполезно, а иногда опасно.

В.: Является ли профилактический осмотр терапевта неотъемлемой частью вакцинации против клещевого энцефалита?

О.: Да, осмотр терапевта крайне желателен. Осмотр должен проходить в день вакцинации, без справки от терапевта в большинстве случаев в прививке отказывают.

В.: Через какое время после перенесенной болезни можно ставить прививку?

О.: Согласно инструкции вакцинацию можно проводить не ранее, чем через 2 недели после выздоровления — импортной вакциной, и не ранее, чем через 1 месяц — отечественной.

В.: У меня хроническое заболевание, возможно ли мне поставить прививку против клещевого энцефалита?

О.: Перечень противопоказаний указан в инструкции к каждой вакцине (инструкции см. ниже). У импортных вакцин противопоказаний меньше, чем у российских. В каждом случае заболевания, не содержащегося в перечне противопоказаний, вакцинация проводится по разрешению врача, исходя из состояния здоровья вакцинируемого и риска заражения клещевым энцефалитом.
Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (производство РФ).

ЭнцеВир (EnceVir) (производство РФ).

ФСМЕ-Иммун Инжект/Джуниор (FSME-Immun Inject/Junior) (производство Австрия).

Энцепур Взрослый, Энцепур Детский (производство Германия).

В.: В чем разница между вакцинами?

О.: Все вакцины для профилактики клещевого энцефалита взаимозаменяемы. Западноевропейские штаммы вируса клещевого энцефалита, из которых готовятся импортные вакцины, и восточноевропейские штаммы, используемые в отечественном производстве, близки по антигенной структуре. Сходство в структуре ключевых антигенов составляет 85%. В связи с этим иммунизация вакциной, приготовленной из одного вирусного штамма, создает стойкий иммунитет против заражения любым вирусом клещевого энцефалита. Эффективность зарубежных вакцин в России подтверждена, в том числе исследованиями с использованием российских диагностических тест-систем. У импортных вакцин меньше перечень противопоказаний и частота побочных реакций, они лучше переносятся.

В.: Лучшее время для вакцинации?

О.: Вакцинироваться против клещевого энцефалита можно круглый год, но планировать вакцинацию нужно таким образом, чтобы с момента второй прививки прошло не менее 2 недель до возможной встречи с клещом. Если вы только планируете начать вакцинацию, то для достижения иммунитета вам потребуется минимум 21-28 дней — при экстренной схеме вакцинации, при стандартной — минимум 45 дней.

В.: Мне была сделана прививка против клещевого энцефалита, но название вакцины я не помню. Что делать? Какую ставить вакцину?

О. : Все вакцины против клещевого энцефалита взаимозаменяемы.

В.: Я привит от клеща, значит ли это, что теперь они мне совсем не страшны?

О.: Нет! Прививок от клещей не существует! Существует лишь прививка от клещевого энцефалита, она способна защитить человека не менее, чем в 95% случаев но лишь от клещевого энцефалита, а не от всех болезней, переносимых клещами. Поэтому не стоит пренебрегать элементарными правилами профилактики укусов клещей и лишний раз подвергать себя опасности их укусов.

В.: Я поставил только одну прививку (или еще не прошло 2 недель с момента второй), но меня укусил клещ. Что делать?

О.: Одна прививка не может защитить от клещевого энцефалита, поэтому вам необходимо поступить, как непривитому человеку.

В.: На основе каких анализов можно судить о наличии иммунитета к клещевому энцефалиту?

О.: Можно сдать кровь на антитела IgG к клещевому энцефалиту. При титрах 1:200 — 1:400 принято считать, что у пациента создан минимальный протективный уровень специфических антител. При титрах 1:100 или отрицательном результате считается, что иммунитет к клещевому энцефалиту отсутствует.

Схема вакцинации клещевого энцефалита

В.: Как правильно пройти вакцинацию? Какую выбрать схему вакцинации?

О.: В первую очередь нужно следовать рекомендациям вашего врача и указаниям инструкции к выбранной вами вакцине.

Стандартная схема вакцинации клещевого энцефалита состоит из 3 доз, которые вводятся по схеме 0-1(3)-9(12) месяцев — для импортных, и 0-1(7)-(12) — для отечественных вакцин; ревакцинация проводится каждые 3 года.

Для формирования иммунитета большинству прививаемых достаточно 2 прививок с интервалом в 1 мес. Стойкий иммунитет к клещевому энцефалиту появляется через две недели после введения второй дозы, независимо от вида вакцины и выбранной схемы.

Однако для выработки полноценного и длительного (не менее 3 лет) иммунитета необходимо сделать третью прививку через год после второй.

Экстренная схема вакцинации клещевого энцефалита

Для большинства вакцин разработана экстренная схема вакцинации (см. инструкцию). Целью применения экстренной схемы является быстрое достижение защитного эффекта, в случаях, когда сроки стандартной вакцинации были упущены.

Быстрее всего иммунитет к клещевому энцефалиту появится при экстренной вакцинации Энцепуром — через 21 день. При экстренной вакцинации ФСМЕ-ИММУН или Энцевиром — через 28 дней.

Вакцина, введенная по экстренной схеме, создает такой же стойкий иммунитет, как и при стандартной схеме вакцинации.

Вакцинация способна реально защитить около 95% привитых. В случаях возникновения заболевания у привитых людей оно протекает легче и с меньшими последствиями. Однако следует помнить, что вакцинация против клещевого энцефалита не исключает всех остальных мер профилактики укусов клещей (репелленты, надлежащая экипировка), поскольку клещи переносят не только клещевой энцефалит, но и другие инфекции, от которых нельзя защититься вакцинацией.

Ревакцинация

После стандартного первичного курса из 3-х прививок стойкий иммунитет сохраняется как минимум 3 года.

Ревакцинация против клещевого энцефалита проводится каждые 3 года после третьей прививки.

Ревакцинация осуществляется путем однократного введения стандартной дозы вакцины.

В случае, когда была пропущена одна ревакцинация (1 раз в 3 года), весь курс заново не проводится, делается лишь одна прививка-ревакцинация. Если было пропущено 2 плановых ревакцинации, курс прививок против клещевого энцефалита проводится заново.

Согласно профессиональной технике безопасности для выезжающих на полевые работы в эндемичные регионы с целью сохранения высокого уровня антител ревакцинация проводится ежегодно.

Побочные реакции на вакцинацию

В.: Насколько часто встречаются аллергические реакции на вакцину, и как они проявляются?

К местным побочным реакциям относятся покраснение, уплотнение, болезненность, отек в месте введения вакцины. Также к местным реакциям относят крапивницу (аллергическая сыпь, напоминающая таковую при ожоге крапивы), увеличение близлежащих от места укола лимфоузлов. Обычные местные реакции отмечаются у 5% прививаемых. Длительность таких реакций может достигать 5 дней.

К общим поствакцинальным реакциям относят охватывающую значительные участки тела сыпь, повышение температуры тела, беспокойство, нарушения сна и аппетита, головную боль, головокружение, кратковременную потерю сознания, цианоз (посинение кожи и слизистых), похолодание конечностей. Частота температурных реакций (более 37,5°С) на российские вакцины не превышает 7%.

Для российских вакцин существует рекомендация о наблюдении за привитыми в течение 1 часа в связи с риском развития аллергических реакций.

Импортные вакцины переносятся лучше, частота побочных реакций у них меньше.

В.: После прививки второй день держится температура 37,5 °С, болит голова и ломота во всем теле.

Можно ли принять аспирин или обезболивающее?

О.: Такое случается. Подобное состояние может наблюдаться в течении нескольких дней, однако не всегда плохое самочувствие связано с вакцинацией… Обратитесь к врачу. В случае, если причина вашего недомогания действительно в прививке, то можно принять аспирин или обезболивающее.

В.: Первую прививку перенес очень тяжело, болел 3 дня. При следующих прививках состояние будет таким же?

О.: Обычно вторая и последующие прививки переносятся легче, но риск возникновения побочных реакций присутствует.

Нарушение сроков вакцинации

В.: Два года назад поставил одну прививку, вторую и последующие ставить не стал. В этом году решил продолжить вакцинацию. Проходить полный курс сначала?

О.: Да. В случае, если в указанные сроки не была поставлена вторая прививка (см. инструкцию) после первой, то необходимо пройти полный курс вакцинации.

В.: Была поставлена первая прививка против клещевого энцефалита. Вторую прививку врач рекомендовал поставить через месяц, но я не пришел, так как серьезно болел. На сегодняшний день (прошло 3 месяца после первой прививки) я поправился. Можно ли поставить вторую прививку сейчас?

О.: Производителями вакцин разработаны схемы вакцинации, именно они многократно опробованы и оптимальны для получения наилучшего иммунитета, и этих сроков стоит придерживаться.

В инструкции к вакцине указывается не конкретный день следующей вакцинации, а интервал времени.
Для второй прививки согласно инструкции он составляет 1-7 месяцев — для отечественных вакцин, 1-3 месяца — для импортных.

Третья прививка — через 9-12 месяцев после второй.

Но в случае необходимости эти сроки можно незначительно изменять (1-2 месяца).

В.: Прошел первичную вакцинацию (3 прививки, как указано в инструкции), нужно было пройти ревакцинацию через 3 года после последней прививки, но этого я не сделал (забыл). Как быть? Проходить весь курс вакцинации сначала?

О.: Если после полного первичного курса вакцинации прошло от 3 до 5 лет, то достаточно однократной ревакцинации. Если прошло 6 лет и более, то вакцинация против клещевого энцефалита проводится заново.

Взаимодействие

В.: Возможно ли совмещать с другими прививками прививку против клещевого энцефалита?

О.: Допускается одновременное введение вакцины против клещевого энцефалита и введение других инактивированных (кроме антирабических) вакцин отдельными шприцами в разные участки тела. Но по возможности этого делать не стоит, постарайтесь повременить со следующей прививкой не менее 1 месяца.

В.: На завтра назначена вакцинация от клещевого энцефалита. Сегодня сделали Манту, можно завтра поставить прививку или повременить. Если ждать, то сколько?

О.: Проба Манту не должны проводиться одновременно с какими бы то ни было прививками — увеличивается риск ложноположительных реакций.

Сразу после оценки результатов пробы, прививки могут проводиться без ограничений.

В.: Мне поставили укол иммуноглобулина против клещевого энцефалита. Через какое время можно поставит прививку?

О.: После введения иммуноглобулина против клещевого энцефалита необходимо соблюдение интервала не менее 4-х недель перед прививкой, в противном случае уровень специфических антител может быть снижен.

В.: Можно ли привитому человеку поставить иммуноглобулин после укуса? Какие негативные последствия могут быть?

О.: Иммуноглобулин получают из крови привитых доноров. Привитому человеку нет смысла ставить иммуноглобулин. Именно поэтому в европейских странах с высоким процентом вакцинированного населения полностью прекращен выпуск иммуноглобулина против клещевого энцефалита.

Существует мнение, что чужеродные антитела могут привести к сбою собственной иммунной системы. Но отрицательное влияние иммуноглобулина на развитие клещевого энцефалита у привитых людей не доказано. Однако точно известно о достаточно частых негативных реакциях в ответ на введение здоровым людям иммуноглобулина – вплоть до анафилактического шока.

В.: Сколь дней после прививки против клещевого энцефалита нельзя употреблять алкоголь?

О.: На развитии иммунитета прием алкоголя не скажется. В меру употреблять можно. Большие же дозы алкоголя могут ослабить иммунную систему и увеличить риск возникновения побочных реакций на прививку.

Вакцина против клещевого энцефалита и беременность

В.: Через неделю после прививки против клещевого энцефалита узнала, что беременна. Что делать? Как это отразится на ребенке? Сохранять беременность или нет?

О.: Особого повода для беспокойства нет. Отрицательное влияние прививок не доказано. Хотя намеренно ставить прививку, зная о беременности, не стоит (за исключением случаев, когда польза от вакцинации заметно выше возможного вреда), так как ее влияние пока недостаточно изучено, именно поэтому в противопоказаниях некоторых вакцин и значится беременность.

В.: Через какое время после прививки можно начинать планировать ребенка?

О.: Доказанных фактов влияния вакцинации против клещевого энцефалита на плод и сперму нет, но в противопоказаниях к вакцинам значится беременность. Лучше подождать 1 месяц.

Вакцина против клещевого энцефалита и период лактации

В.: Я — кормящая мать, ребенку 5 месяцев. Когда можно пройти вакцинацию?

О.: В вашем случае лучше выбрать импортную вакцину (Энцепур, FSME-Immun Inject), обязательно проконультироваться с педиатром и терапевтом. Вакцина назначается кормящим женщинам с осторожностью, после тщательной оценки возможного риска и пользы. Если риск пострадать от укуса клеща невелик, то лучше подождать достижения ребенком 1 года.

Вакцинация детей

В.: Какая вакцина будет оптимальной для ребенка в возрасте 1 года? Можно ли прививаться или лучше подождать до 3-х лет?

О.: Несмотря на то, что выпускаются вакцины для детей (FSME-Immun Junior, Энцепур Детский) и их применение разрешено с 1 года, решение о вакцинации должен с осторожностью принимать врач-педиатр, после тщательной оценки возможного риска и пользы. Если риск пострадать от укуса клеща невелик, то лучше подождать достижения ребенком возраста 2-3 лет.

Вакцина против клещевого энцефалита и животные

В.: Можно ли поставить прививку против клещевого энцефалита собаке (кошке)?

О.: Вакцинация животных не проводится! Влияние вируса клещевого энцефалита на собак и кошек пока мало изучено. Есть сведения о том, что они тоже восприимчивы к вирусу, однако случаи заражения крайне редки. Для собак главную опасность представляют другие заболевания передаваемые клещами: пироплазмоз, боррелиоз, бабезиоз.

ЕРБ ВОЗ | Жизнь там, где нередки случаи болезни Лайма

«Мы, конечно, стараемся защититься от укусов клещей, но это не так легко».

– Barbara Murphy, жительница штата Массачусетс, Соединенные Штаты Америки

Клещей трудно заметить

Мы живем на острове Мартас-Винъярд, где часто встречаются случаи болезней, переносимых клещами. Это сельский регион, окруженный полями, с огромным множеством белохвостых оленей.

Каждый старается защитить себя от укусов клещей, но клещи очень маленькие, их трудно заметить, даже если быть все время настороже.

«Бычьи глаза» по всему телу

Я совершенно не заметила клеща, который укусил меня, и поняла, что случилось, только позже, когда начались проблемы. Мы ехали вместе с дочерью, и внезапно у меня заболела рука, но я просто не обращала на это внимания, пока мы не приехали домой. Потом, одеваясь как-то раз, я посмотрела в зеркало и увидела, что по телу разбросаны «бычьи глаза» [кольцевидная эритема – специфическая кожная сыпь, характерная для болезни Лайма], всего 5 или 6.

Мы сразу же обратились в отделение экстренной помощи местной больницы, и когда меня осмотрел врач, он тут же позвал всех медиков, прибывших на летнюю практику, чтобы показать им, как выглядит болезнь Лайма, потому что большинство из них раньше не видели пациентов с инфекциями, переносимыми клещами.

Симптомы варьируются от незначительных до тяжелых

Мне назначили антибиотики, и, говоря по правде, мне очень повезло, потому что у меня не возникло серьезной отрицательной реакции, появилось только чувство слабости. Но вот моей дочери повезло меньше: в возрасте 13 лет ей также поставили диагноз болезни Лайма, и было высказано предположение, что она заразилась, когда ей было всего 3 или 4 года. Ей потребовались внутривенные вливания и прием антибиотиков в течение многих недель.

Сегодня в США данной проблеме уделяется большое внимание: лечение стали назначать гораздо раньше и с применением проактивного подхода. Если вы обратитесь к врачу с жалобами на слабость, головные боли и общее недомогание, он почти сразу же задаст вам вопрос насчет клещей и о том, где вы бывали.

Совет, как избежать укуса клещей

Мой совет – в дополнение к таким мерам индивидуальной защиты, как одежда с длинными рукавами, длинные брюки и использование репеллентов, – когда вы возвращаетесь домой из местности, где много клещей, разденьтесь и тщательно осмотрите себя на предмет клещей. Если у вас есть электросушилка для белья, можно поместить туда одежду примерно на 30 минут, чтобы убить всех клещей, которые могут там оставаться.

Вакцинация против клещевого вирусного энцефалита

Иксодовые клещи — переносчики нескольких вирусных и бактериальных заболеваний. Выделяют два наиболее распространенных заболевания: клещевой энцефалит и боррелиоз.
Клещевой энцефалит— инфекционное заболевание, вызываемое вирусом клещевого энцефалита. Проявляется интоксикацией, поражением центральной и периферической нервной системы.

Где и когда можно заразиться? В Московской области зафиксированы 2-е территории, эндемичные по клещевому вирусному энцефалиту — Талдомский и Дмитровский районы.

Зоны распространения клещевого энцефалита в России

Первые активные клещи появляются в апреле с потеплением, достигая своей максимальной численности в мае-июне. Единичные активные паразиты могут попадаться вплоть до конца сентября.

Симптомы поражения

Первые симптомы клещевого энцефалита развиваются через 1—2 недели после укуса. По проявлениям напоминают простуду: лихорадка, головная боль, боль в мышцах, ломота в суставах. Симптомы сохраняются в течение недели. Затем присоединяются признаки поражения нервной системы. Заболевание часто приводит к инвалидности.
Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) — инфекционное трансмиссивное заболевание, протекающая с эритемой, лихорадкой, поражением ЦНС, периферической НС, сердца и крупных суставов. Природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов приурочены к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса.

Симптомы и развитие болезни

Боррелии со слюной клеща попадают в кожу и в течение нескольких дней размножаются, после чего они распространяются на другие участки кожи и внутренние органы (сердце, головной мозг, суставы и др.). В месте укуса образуется папула, затем кольцевидная эритема и регионарный лимфоаденит. Боррелии годами могут сохраняться в организме человека, обусловливая хроническое и рецидивирующее течение заболевания. Процесс развития болезни сходен с процессом развития сифилиса.

ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропная терапия — антибиотики — в течение 14—21 дней.

 

Профилактика клещевого энцефалита

Существует две схемы вакцинации против клещевого энцефалита: плановая и экстренная.

• Плановая состоит из 3-х доз, которые вводятся каждые пол года после первой прививки. Показана клинически здоровым людям (детям с 12 месяцев), проживающим на эндемичной по клещевому энцефалиту территории или планирующим посещение этих районов.
• Экстреннаяпроводится при выездах (командировках, отпусках) на территории, эндемичные по клещевому вирусному энцефалиту. При этом вторая доза вводится через месяц, затем — через год.

При профилактической вакцинации иммунитет сохраняется от 3 до 5 лет.
Следует помнить, что вакцинация против клещевого энцефалита не исключает других способов защиты (репелленты, надлежащая экипировка).

Когда следует проводить вакцинацию?

Можно круглый год, но планировать вакцинацию нужно таким образом, чтобы с момента второй прививки прошло не менее 2 недель до возможной встречи с клещом. Для достижения иммунитета потребуется:

• 21—28 дней при экстренной схеме вакцинации;
• 45 дней минимум при стандартной.

Что делать, если укусил клещ?

• в течение 4-х суток после укуса необходимо обратиться в поликлинику;
• клеща сдать на лабораторное исследование;
• ввести иммуноглобулин в расчете 1 мл на 10 кг массы тела.

При обнаружении вируса клещевого энцефалита показана госпитализация. При обнаружении клещевого боррелиоза — врач назначает курс антибиотиков.

Для прохождения вакцинации против клещевого энцефалита москвичи и гости столицы могут обратиться в Поликлинику № 1, имея при себе паспорт.

Дополнительная информация по телефону: 8 495 620-81-01.

Информация для населения

Информация для населения

Памятка

 для населения по инфекциям, передаваемым клещами

 

 Весной, с приходом теплых дней, горожане, уставшие от долгой северной зимы, устремляются на дачи и в лес. Природа просыпается от зимней спячки, а вместе с ней и клещи – переносчики возбудителей многих опасных для здоровья человека инфекционных болезней, в т.ч. клещевого вирусного энцефалита и системного клещевого боррелиоза.  Восемь административных территорий Республики Коми (Сыктывкар, Прилузский, Сысольский, Койгородский, Усть-Куломский, Сыктывдинский и Усть-Вымский, Корткеросский районы) являются активным природным очагом для этих заболеваний. Клещи обитают в местах, где имеется наибольшая вероятность встречи с потенциальной жертвой – прокормителем, в качестве которых выступают различные млекопитающие, птицы и человек: опушка леса, свежие вырубки, невысокий кустарник, по берегам водоёмов,  причем зачастую недалеко от населенных пунктов и дорог. 

Попав на человека, клещ заползает под одежду и присасывается чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадинах, волосистой части головы, иногда в паховой области. В процессе питания кровью происходит проникновение в организм человека возбудителей заболеваний, находящихся в клеще. 

Клещевые инфекции – природно-очаговые заболевания, т.е. встречаются преимущественно там, где существуют оптимальные природные условия для существования клещей – основных резервуаров вируса клещевого энцефалита в природе. На территории Республики Коми в 2016 г. было зафиксировано 1800 случаев присасывания клещей, 10 случаев заболевания клещевым энцефалитом и 10 клещевым боррелиозом.

Клещевой энцефалит и боррелиоз имеет выраженную сезонность: заболевания появляются в мае, затем их число нарастает и достигает максимума в летние месяцы. Возможны заболевания в сентябре и октябре. 

Инкубационный период клещевого энцефалита (время от момента заражения до развития первых симптомов заболевания) составляет в среднем 3 недели. Заболевание может протекать в нескольких формах: 

— лихорадочная форма заболевания протекает с высокой температурой тела, сильной головной болью, болями в мышцах с общетоксическими симптомами, без признаков поражения нервной системы.

— менингеальная форма характеризуется развитием менингита или энцефалита с появлением высокой лихорадки, сильных головных болей, рвотой.

Данные формы заболевания отличаются доброкачественным течением и заканчиваются в большинстве случаев полным выздоровлением.

Очаговые формы заболевания клещевым энцефалитом характеризуются поражением головного мозга, например, в виде нарушения зрения, слуха, затруднений глотания, нарушения речи, а также проводящих путей, что в последствии может привести к развитию парезов и параличей мышц шеи и верхних конечностей. Кроме того, данная форма заболевания может закончиться формированием хронического течения клещевого энцефалита.

Клещевой боррелиоз – заболевание склонное к стадийному хроническому течению.

Основной симптом первой (острой) стадии заболевания – образование в месте присасывания клеща очага воспаления – эритемы. В дальнейшем возможно развитие поражений сердца, нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Меры индивидуальной защиты и современная вакцинация – это основы профилактики клещевого энцефалита.

Доказано, что клещ в поисках открытого места для укуса ползет по одежде снизу вверх. Поэтому брюки необходимо заправлять в сапоги, а рубашку – в брюки. Манжеты рукавов должны плотно облегать запястья. Плечи и шея должны быть закрыты. Обязателен головной убор. Для отпугивания клещей обрабатывайте одежду репеллентами. На упаковке репеллента должна быть маркировка, подтверждающая эффективность против клещей.

Укус и присасывание клеща для человека безболезненно, поэтому всегда есть риск не заметить этот факт. При длительном пребывании в лесу необходимо проводить самоосмотры и взаимоосмотры. Следует особо обращать внимание на волосистые части тела, кожные складки, ушные раковины, подмышечные и паховые области.

Если клещ все-таки присосался, то необходимо обратиться к медицинскому работнику для удаления клеща в асептических условиях. При удалении клеща в государственном учреждении здравоохранения (далее учреждение здравоохранения) удаленного клеща учреждения здравоохранения отправляют на исследование, что является бесплатным для обратившегося. От длительности нахождения клеща зависит доза полученного человеком вируса. После удаления клеща в травмпункте производится экстренная профилактика лекарственными препаратами  по определенной схеме. Больший эффект профилактика оказывает, если проводится  в первые 3 дня после присасывания клеща. В течение последующих 3-х недель необходимо измерять температуру тела дважды в день, следить за самочувствием. При появлении первых симптомов заболевания срочно обратиться к врачу!

Если медицинская помощь временно недоступна, то необходимо, захватив пинцетом головку клеща (находится в глубине ранки), вытащить насекомое. Обязательно надеть перчатки. После удаления обработать место укуса с помощью мыла и воды, смазать йодом. Удаленного клеща необходимо сдать на исследование в вирусологическую лабораторию по адресу: г.Сыктывкар, ул. Орджоникидзе, д. 71. В случае самостоятельного обращения в вирусологическую лабораторию исследование клеща проводится платно. 

Но самая надежная профилактика — прививки против клещевого энцефалита, которые проводятся взрослым и детям с 1 года. Полный курс плановой профилактической вакцинации против клещевого энцефалита состоит из 3-х инъекций препарата; при этом первые 2 прививки проводятся с интервалом 1-7 месяцев; третья — через 12 месяцев после второй, не позднее, чем за 2 недели до выезда (выхода) в очаг инфекции. В связи с этим проведение плановых профилактических прививок против клещевого энцефалита целесообразно начинать в ноябре-декабре с тем, чтобы третья прививка могла быть сделана до начала эпидсезона (в марте-апреле). Перед вакцинацией необходимо пройти осмотр у терапевта, и получить направление в прививочный кабинет. Такую прививку необходимо производить один раз в три года Курс вакцинации состоит из 3 прививок в течение года, в дальнейшей ревакцинацией каждые 3 года. Лица, своевременно и правильно привитые, болеют лишь в исключительных случаях, в легкой форме, не оставляющей никаких последствий после перенесенного заболевания.

Ответственное выполнение приведенных рекомендаций поможет Вам предохранить себя от тяжелых заболеваний, каким является клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз!

 

Для проведения экстренной поствакцинальной профилактики клещевого энцефалита после покуса клещом, а также удаления клеща с последующим решением вопроса о его вирусоформности круглосуточно можно обращаться в медицинские организации указанные в таблице, при этом эндемичными территориями являются МО ГО Сыктывкар, МО МР Сыктывдинский, МО МР Сысольский, МО МР Койгородский, МО МР Прилузский, МО МР Усть-Куломски йи МО МР Усть-Вымский. Также медицинская помощь взрослому и детскому населению оказывается врачами хирургами (травматологами) в часы работы поликлиник в будние дни
Наименование территории	Наименование лечебного учреждения	Наименование подразделения лечебного учреждения (приемный покой, травмпункт, прочее)	Адрес местонахождения подразделения	Режим работы подразделения лечебного учреждения
МО ГО Сыктывкар	ГУ»Республиканская детская клиническая больница»	травмпункт	г.Сыктывкар, ул.Пушкина, 116/6	круглосуточно
	ГБУЗ РК «Сыктывкарская городская больница №1»	Отделение экстренной и плановой амбулаторно-поликлинической травматологической помощи населению (травмпункт)	г. Сыктывкар, ул. Гаражная, д. 4	круглосуточно
	ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара»	приемное отделение	г. Сыктывкар, ул. Мира,27/5	круглосуточно
МО МР Сыктывдинский	ГБУЗ РК «Сыктывдинская центральная районная больница»	приемное отделение	Выльгорт, ул.Савина д.8	круглосуточно
МО МР «Койгородский»	ГУЗ РК «Койгородская ЦРБ	отделение СМП	с. Койгородок, ул. Набережная, 101	круглосуточно
МО МР «Сысольский»	ГБУЗ РК «Сысольская ЦРБ»	Станция Скорой медицинской помощи помощь	с.Визинга, ул.Советская д.30	круглосуточно
МО МР «Усть-Куломский»	ГБУЗ РК «Усть-Куломская ЦРБ»	приемный покой	с.Усть-Кулом, ул.Ленина, 1г	круглосуточно
МО МР «Княжпогостский»	ГБУЗ РК «Княжпогостская ЦРБ»	Приемный покой	ул. Первомайская, 27	круглосуточно
МО МР «Удорскй»	ГБУЗ РК «Удорская центральная районная больница»	Приемный покой	Удорский р-н, п. Усогорск,  ул. Ленина, д.24	круглосуточно
МО МР «Прилузский»	ГБУЗ РК «Прилузская центральная районная больница»	приемный покой	Прилузский район, с.Объячево ул.Мира д.143	круглосуточно
МО МР Усть- Цилемский	ГБУЗ РК «Усть-Цилемская центральная районная больница»	приемный покой	с. Усть-Цильма, Советская, 29 «А»	круглосуточно
Корткеросская ЦРБ	ГБУЗ РК «»	приемный покой	с. Корткерос, Советская, д. 308	круглосуточно
МО МР «Усть-Вымский»	ГБУЗ РК «Усть-Вымская центральная районная больница»	приемный покой	с. Айкино, ул. Саловая д. 1 «а»	круглосуточно
МО ГО «Ухта»	ГБУЗ РК «Ухтинская детская больница»	приемный покой	РК, г.Ухта, ул.Дзержинского,30	круглосуточно
	ГБУЗ РК «Ухтинская городская поликлиника»	Травматолого- ортопедическое отделение с круглосуточным травмопунктом	г . Ухта пр.Космонавтов д. 1	круглосуточно
МО МР «Сосногорск»	ГБУЗ РК «Сосногорская центральная районная больница»	отделение скорой медицинской помощи	169500, РК, г. Сосногорск, ул.Загородная.д.1	круглосуточный
	ГБУЗ РК «Нижнеодесская районная больница № 1»	приемный покой	Сосногорский р-н п.Нижний Одес ул.Северная,3	круглосуточно
	ГБУЗ РК «Войвожская районная больница»	хирургическое отделение стационара	пгт.Войвож, ул.Больничная 4А	круглосуточно
МО МР Троицко-Печорск	ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ»	приемный покой	пгт.Троицко-Печорск квартал Южный д.11	круглосуточно
МО МР Вуктыл	ГБУЗ РК «Вуктыльская центральная районная больница»	Приемный покой	Ул. Газовиков, д.7	круглосуточно
МО МР Ижемский	ГБУЗ РК «Ижемская центральная районная больница»	приемный покой	с. Ижма, ул. Больничный городок, д. 2	круглосуточно
МО МР Печора	ГБУЗ РК «Печорская центральная районная больница»	приемный покой,травмпункт	Печорский пр д 16	круглосуточно
МОГО «Усинск»	ГБУЗ РК «Усинская центральная районная больница»	Приемное отделение	Больничный проезд д.2	круглосуточно
МОГО Воркута	ГБУЗ РК «Воркутинская больница скорой медицинской помощи»	отделение экстренной медицинской помощи	г. Воркута, ул. Тиманская, д. 2	круглосуточно
	ГБУЗ РК «Воркутинская детская больница»	приемный покой	РК, г. Воркута, ул. Тиманская, 2	круглосуточно
	ГБУЗ РК «Воргашорская больница»	Травмохирургическое отделение	г. Воркута, п. Воргашор, ул. Катаева,12	круглосуточно
МО ГО Инта	ГБУЗ РК «Интинская ЦГБ»	приемное отделение	г. Инта ул. Мира, 10  корпус 7	круглосуточно

Для проведения экстренной поствакцинальной профилактики клещевого энцефалита после покуса клещом, а также удаления клеща с последующим решением вопроса о его вирусоформности круглосуточно можно обращаться в медицинские организации указанные в таблице, при этом эндемичными территориями являются МО ГО Сыктывкар, МО МР Сыктывдинский, МО МР Сысольский, МО МР Койгородский, МО МР Прилузский, МО МР Усть-Куломски йи МО МР Усть-Вымский. Также медицинская помощь взрослому и детскому населению оказывается врачами хирургами (травматологами) в часы работы поликлиник в будние дни

Наименование территории Наименование лечебного учреждения Наименование подразделения лечебного учреждения (приемный покой, травмпункт, прочее) Адрес местонахождения подразделения Режим работы подразделения лечебного учреждения

МО ГО Сыктывкар ГУ»Республиканская детская клиническая больница» травмпункт г.Сыктывкар, ул.Пушкина, 116/6 круглосуточно

ГБУЗ РК «Сыктывкарская городская больница №1» Отделение экстренной и плановой амбулаторно-поликлинической травматологической помощи населению (травмпункт) г. Сыктывкар, ул. Гаражная, д. 4 круглосуточно

ГБУЗ РК «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» приемное отделение г. Сыктывкар, ул. Мира,27/5 круглосуточно

МО МР Сыктывдинский ГБУЗ РК «Сыктывдинская центральная районная больница» приемное отделение Выльгорт, ул.Савина д.8 круглосуточно

МО МР «Койгородский» ГУЗ РК «Койгородская ЦРБ отделение СМП с. Койгородок, ул. Набережная, 101 круглосуточно

МО МР «Сысольский» ГБУЗ РК «Сысольская ЦРБ» Станция Скорой медицинской помощи помощь с.Визинга, ул.Советская д.30 круглосуточно

МО МР «Усть-Куломский» ГБУЗ РК «Усть-Куломская ЦРБ» приемный покой с.Усть-Кулом, ул.Ленина, 1г круглосуточно

МО МР «Княжпогостский» ГБУЗ РК «Княжпогостская ЦРБ» Приемный покой ул. Первомайская, 27 круглосуточно

МО МР «Удорскй» ГБУЗ РК «Удорская центральная районная больница» Приемный покой Удорский р-н, п. Усогорск,  ул. Ленина, д.24 круглосуточно 

МО МР «Прилузский» ГБУЗ РК «Прилузская центральная районная больница» приемный покой Прилузский район, с.Объячево ул.Мира д.143 круглосуточно

МО МР Усть- Цилемский ГБУЗ РК «Усть-Цилемская центральная районная больница» приемный покой с. Усть-Цильма, Советская, 29 «А» круглосуточно

Корткеросская ЦРБ ГБУЗ РК «» приемный покой с. Корткерос, Советская, д. 308 круглосуточно

МО МР «Усть-Вымский» ГБУЗ РК «Усть-Вымская центральная районная больница» приемный покой с. Айкино, ул. Саловая д. 1 «а» круглосуточно

МО ГО «Ухта» ГБУЗ РК «Ухтинская детская больница» приемный покой РК, г.Ухта, ул.Дзержинского,30 круглосуточно

ГБУЗ РК «Ухтинская городская поликлиника» Травматолого- ортопедическое отделение с круглосуточным травмопунктом г . Ухта пр.Космонавтов д. 1 круглосуточно

МО МР «Сосногорск» ГБУЗ РК «Сосногорская центральная районная больница» отделение скорой медицинской помощи 169500, РК, г. Сосногорск, ул.Загородная.д.1 круглосуточный

ГБУЗ РК «Нижнеодесская районная больница № 1» приемный покой Сосногорский р-н п.Нижний Одес ул.Северная,3 круглосуточно

ГБУЗ РК «Войвожская районная больница» хирургическое отделение стационара пгт.Войвож, ул.Больничная 4А круглосуточно

МО МР Троицко-Печорск ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ» приемный покой пгт.Троицко-Печорск квартал Южный д.11 круглосуточно 

МО МР Вуктыл ГБУЗ РК «Вуктыльская центральная районная больница» Приемный покой Ул. Газовиков, д.7 круглосуточно

МО МР Ижемский ГБУЗ РК «Ижемская центральная районная больница» приемный покой с. Ижма, ул. Больничный городок, д. 2 круглосуточно

МО МР Печора ГБУЗ РК «Печорская центральная районная больница» приемный покой,травмпункт Печорский пр д 16 круглосуточно

МОГО «Усинск» ГБУЗ РК «Усинская центральная районная больница» Приемное отделение Больничный проезд д.2 круглосуточно

МОГО Воркута ГБУЗ РК «Воркутинская больница скорой медицинской помощи» отделение экстренной медицинской помощи г. Воркута, ул. Тиманская, д. 2 круглосуточно

ГБУЗ РК «Воркутинская детская больница» приемный покой РК, г. Воркута, ул. Тиманская, 2 круглосуточно

ГБУЗ РК «Воргашорская больница» Травмохирургическое отделение г. Воркута, п. Воргашор, ул. Катаева,12 круглосуточно

МО ГО Инта ГБУЗ РК «Интинская ЦГБ» приемное отделение г. Инта ул. Мира, 10  корпус 7    круглосуточно

 

 

 

В Минске проводится вакцинация против клещевого энцефалита

Привиться против этого инфекционного заболевания можно в Городской детской инфекционной клинической больнице столицы, на базе которой организован Городской центр вакцинопрофилактики.

Об этом корреспонденту агентства «Минск-Новости» сообщила заведующая центром Оксана Таранова.

— Мы делаем прививки взрослым и детям вакциной «Клещ-Э-Вак» производства Российской Федерации, — отметила О. Таранова. — Причем вакцинировать можно даже годовалого малыша. В составе вакцины инактивированный (убитый) вирус клещевого энцефалита. Эффективность вакцинации составляет более 95 %, то есть она предотвращает не менее 95 случаев заболеваний из 100. Насколько необходимо делать прививку, решит лечащий врач, исходя из состояния здоровья человека и риска заражения.

По мнению О. Тарановой, вакцинация — основной метод профилактики клещевого энцефалита. Однако врач рекомендует сделать прививку тем, кто попадает в так называемую группу риска, — выезжающим на длительное время в лесные зоны Российской Федерации или планирующим длительный отдых в Беловежской пуще или Березинском заповеднике.

— Обычно мы советуем привиться работникам организаций, выполняющих сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные и прочие работы на территориях национального парка «Беловежская пуща», Березинского биосферного заповедника и других зон (в том числе за пределами Беларуси), неблагоприятных по клещевому энцефалиту, — уточнила инфекционист. — Для дачников и просто гуляющих по городским паркам это не актуально. Им важно соблюдать элементарные меры предосторожности.

Справочно

По вопросам иммунопрофилактики (не только клещевого энцефалита, но и других инфекционных заболеваний) обращайтесь по телефонному номеру Городского центра вакцинопрофилактики (расположен в детской инфекционной клинической больнице) 258-76-12 (понедельник, среда, пятница — с 9.00 до 14.00, вторник, четверг — с 14.00 до 19.0

 

АВТОР: Ольга Григорьева

Сайт:   minsknews.by

вакцины против болезни Лайма | Болезнь Лайма

Вакцины от болезни Лайма в настоящее время нет. Единственная вакцина LYMERix®, ранее продававшаяся в США, была снята с производства в 2002 году из-за недостаточного потребительского спроса. Защита, обеспечиваемая этой вакциной, со временем снижается. Следовательно, если вы получили эту вакцину до 2002 года, вы, вероятно, больше не защищены от болезни Лайма.

Клинические испытания

В настоящее время продолжаются клинические испытания новых вакцин против болезни Лайма.Валнева и Pfizer разработали вакцину-кандидат от болезни Лайма, VLA15, которая в настоящее время проходит 2-ю фазу испытаний на людях. VLA15 — это поливалентная вакцина из белковых субъединиц, нацеленная на белок А внешней поверхности (OspA) Borrelia. Эта вакцина разработана для защиты людей от североамериканских и европейских штаммов бактерии болезни Лайма.

MassBiologics Медицинской школы Массачусетского университета разработала человеческое моноклональное антитело, предназначенное для использования в качестве доконтактной профилактики (PrEP) болезни Лайма.Ожидается, что вскоре начнутся испытания на людях. Такой подход обеспечит сезонную защиту от болезни Лайма. Скорее всего, это будет один выстрел, который люди будут делать каждый год в начале сезона клещей.

Что делает CDC?

CDC в настоящее время проводит исследование, чтобы понять, что могут беспокоить медицинские работники и общественность в отношении любых потенциальных вакцин против болезни Лайма. После того, как вакцина против болезни Лайма будет одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) как безопасная и эффективная, CDC будет работать с Консультативным комитетом по практике иммунизации (ACIP), чтобы разработать рекомендации о том, где в США.S. общественность может извлечь выгоду из вакцины против болезни Лайма. CDC сообщит эти рекомендации, чтобы повысить осведомленность населения и врачей о вакцине для предотвращения болезни Лайма в Соединенных Штатах.

Дополнительное чтение

Comstedt P, Hanner M, Schüler W., Meinke A, Schlegl R, Lundberg U. Характеристика и оптимизация новой вакцины для защиты от боррелиоза Лайма с внешней стороны. Вакцина . 2015; 33 (44): 5982-5988.

Comstedt P, Schüler W, Meinke A, Lundberg U.Новая вакцина против боррелиоза против Лайма VLA15 демонстрирует широкую защиту от видов Borrelia , экспрессирующих шесть различных серотипов OspA с внешней стороны. PLoS One . 2017; 12 (9): e0184357.

Gomes-Solecki M, Arnaboldi PM, Backenson PB, et al. Защитный иммунитет и новые вакцины против болезни Лайма, внешний значок. Clin Infect Dis . 2020; 70 (8): 1768-1773.

Шен А.К., Мид П.С., Борода CB. Вакцина против болезни Лайма — внешний символ общественного здравоохранения. Clin Infect Dis , февраль 2011 г .; 52 Приложение 3: s247-52.

Ван И, Эскивель Р., Флингай С. и др. Моноклональные антитела против OspA, кодируемые ДНК, предотвращают передачу спирохет при заражении клещами, обеспечивая стерилизующий иммунитет у мышей по внешнему виду. J Заразить Dis . 2019; 219 (7): 1146-1150.

История вакцины против болезни Лайма

Болезнь Лайма, бактериальная инфекция, распространяемая определенными типами клещей, представляет собой растущую проблему в Соединенных Штатах. Впервые описанный в 1977 году как «артрит Лайма» после того, как группа случаев была зарегистрирована в Олд-Лайме, штат Коннектикут, болезнь наиболее распространена на северо-востоке и в верхней части Среднего Запада, но была зарегистрирована во всех U.С. заявляет. [I] [ii] Каждый год регистрируется около 20 000 новых случаев, в то время как эксперты отмечают, что истинная заболеваемость может быть в три и более раз выше. [Iii] В 2014 году количество случаев болезни Лайма составило 7 ^th в списке ведущих заболеваний, подлежащих регистрации на национальном уровне, о которых сообщили в Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), несмотря на то, что более 90% случаев обнаруживаются только в 10 штатах. (Другие болезни, о которых чаще всего сообщают в списке, включают хламидиоз, гонорею, гепатит С, сифилис, сальмонеллез и ВИЧ / СПИД.) [iv]

Первая и единственная лицензированная вакцина против болезни Лайма была разработана SmithKline Beecham (теперь GlaxoSmithKline). Вакцина, введенная серией из трех доз, имела необычный метод действия: она стимулировала антитела, которые атаковали бактерии Лайма в кишечнике клеща, когда тот питался человеческим хозяином, прежде чем бактерии смогли проникнуть в организм. Это было примерно на 78% эффективным в защите от инфекции Лайма после того, как были введены все три дозы вакцины.

Вакцина под названием LYMERix была лицензирована в 1998 году.К 2002 году SmithKline Beecham отозвал ее с рынка, и Pasteur Mérieux Connaught решил не подавать заявку на получение лицензии на собственную кандидатную вакцину против Лайма, несмотря на то, что уже продемонстрировал ее эффективность в клинических испытаниях фазы III. Сегодня нет доступных вакцин для предотвращения болезни Лайма, и маловероятно, что в ближайшем будущем какая-либо из них будет лицензирована. Дебют и последующая отмена вакцины против болезни Лайма имеет долгосрочные последствия для разработки и использования вакцины в будущем.

Передача болезней и симптомы

Болезнь Лайма вызывается бактериями Borrelia burgdorferi , которые передаются человеку через укусы инфицированных черноногих клещей (на северо-востоке их иногда называют оленьими клещами), которые первоначально передаются от мышей.Передача бактерий от инфицированного клеща человеку может занять несколько часов — часто более суток, — но небольшой размер клещей позволяет легко не заметить их на теле, давая время для беспрепятственной передачи. [V] Они обычно размером с булавочную головку и могут укусить незаметно.

Наиболее известным симптомом болезни Лайма является «бычья» или «целевая» сыпь, которая появляется в большинстве случаев. Сыпь начинается на месте укуса клеща через 3–30 дней после заражения и обычно увеличивается в размерах в течение нескольких дней.При диагностировании болезни Лайма для лечения назначают антибиотики. Если болезнь не лечить, через несколько недель после заражения могут развиться другие симптомы: дополнительные высыпания; боль в суставах и припухлость; стреляющие боли; головокружение и учащенное сердцебиение; сильные головные боли; и потеря мышечного тонуса лица (известная как паралич Белла).

Если болезнь не лечить по истечении этого срока, может развиться артрит. Это происходит примерно у 60% пациентов, чьи инфекции не лечатся, и может вызвать отек и сильную боль в суставах.Кроме того, у 5% пациентов, у которых инфекция Лайма не лечится, развиваются хронические неврологические проблемы. Это может произойти через месяцы или даже годы после передачи.

Даже после лечения у некоторых пациентов сохраняются симптомы болезни Лайма. Эти симптомы чаще встречаются у пациентов, диагноз которых был поставлен на более позднем этапе развития инфекции, и их называют синдромом болезни Лайма после лечения.

Лицензирование, рекомендации и первоначальное использование вакцины

В ответ на растущее число сообщений о случаях болезни Лайма в Соединенных Штатах — с 1982 по 1996 год количество зарегистрированных случаев увеличилось в 32 раза — SmithKline Beecham разработал LYMERix, лицензированный в 1998 году.Лицензированный продукт представлял собой рекомбинантную вакцину, содержащую белок внешней поверхности (OspA) из бактерий Borrelia burgdorferi . До получения лицензии 6 478 человек получили в общей сложности 18 047 доз вакцины во время клинических испытаний. Наиболее частые побочные эффекты, отмеченные в течение 30 дней после получения хотя бы одной дозы вакцины, включали боль или реакцию в месте инъекции, боль в суставах, мышечную боль и головную боль. Из них только боль и реакции в месте инъекции возникали гораздо чаще у реципиентов вакцины, чем у тех, кто получал плацебо.[vi] [vii]

Испытание эффективности вакцины показало, что она на 78% эффективна в предотвращении болезни Лайма после введения всех трех доз. Также было показано, что он на 100% эффективен в предотвращении бессимптомных случаев, когда человек заболевает и вырабатывает антитела против него, но никогда не развивает никаких симптомов.

На основании данных клинических испытаний вакцина получила разрешительную рекомендацию Консультативного комитета по практике иммунизации. «Разрешающая рекомендация» означает, что вакцина не добавляется в графики иммунизации детей или взрослых, как вакцины против распространенных детских болезней (кори, краснухи, гриппа и т. Д.)). Вместо этого вакцина предназначена для использования только отдельными лицами или группами, у которых есть определенные факторы риска заболевания.

Вакцина против болезни Лайма была рассмотрена для использования у людей в возрасте от 15 до 70 лет, живущих или работающих в районах с высокими показателями болезни Лайма. Людям, очень мало контактировавшим с районами с сильным заражением клещами, не рекомендовалось получать вакцину.

С момента выдачи лицензии в 1998 г. по 31 июля 2000 г. было распространено около 1,5 миллионов доз вакцины.[viii]

Постлицензионный мониторинг, исследования в области безопасности и судебные иски

Как и в случае со всеми вакцинами, в отношении вакцины против болезни Лайма проводился постлицензионный мониторинг, включая анализ отчетов в Систему сообщений о побочных эффектах вакцин (VAERS). [Дополнительную информацию о мониторинге безопасности вакцин после лицензирования см. В разделе «Следующие шаги: утверждение и лицензирование» нашей статьи о разработке, тестировании и регулировании вакцин.]

VAERS — это открытая система, которая принимает сообщения о побочных эффектах после вакцинации от всех, включая поставщиков медицинских услуг, получателей вакцины и их родственников, производителей вакцин и юристов.Данные VAERS не следует использовать без тщательного анализа: например, кто-то может сообщить, что у них появились головные боли через три дня после вакцинации. Однако это не точные данные: головные боли могут быть побочным эффектом вакцинации, а могут быть просто совпадением. Отдельные отчеты сами по себе не должны использоваться в качестве точек данных без дальнейшего анализа.

Однако отчеты

VAERS могут быть полезны при выявлении чрезвычайно редких побочных эффектов вакцины. Например, после того, как в 1999 г. была лицензирована первая ротавирусная вакцина, отчеты VAERS предполагали, что после вакцинации против ротавируса возникло неожиданное количество случаев инвагинации.В ответ на большее, чем ожидалось, количество сообщений, поступивших в VAERS, был проведен дополнительный анализ, который показал, что примерно у 1 из каждых 10 000 детей, вакцинированных против ротавируса, вакцина вызвала инвагинацию. Затем вакцина была отменена.

В период с 28 декабря 1998 г. по 31 июля 2000 г. в VAERS поступило 905 сообщений о побочных эффектах после введения вакцины против болезни Лайма. Из них 66 были классифицированы как серьезные, то есть они привели к опасному для жизни заболеванию, госпитализации или длительной госпитализации или инвалидности.Изучив отчеты, исследователи «не обнаружили неожиданных или необычных паттернов сообщаемых нежелательных явлений». [Ix] (Другими словами, данные не указывают на то, что события произошли с большей частотой, чем можно было бы ожидать в популяции, независимо от Лаймская вакцинация.)

Сообщениям об артрите после вакцинации против болезни Лайма также уделялось пристальное внимание, учитывая, что болезнь Лайма сама по себе может вызывать артрит. В частности, ученые уже отметили, что люди с определенной генетической конституцией с большей вероятностью будут испытывать иммунный ответ на болезнь Лайма, которая может привести к артриту Лайма; в результате они исследовали гипотезу о том, что вакцина может вызвать артрит Лайма у пациентов с этой генетической предрасположенностью.

По мере того как было проведено исследование для проверки гипотезы, средства массовой информации начали активно освещать эту тему. Хотя в статьях обычно указывалось, что ни одно исследование на сегодняшний день не показало, что вакцина может вызывать артрит, заголовки тех же статей, как правило, пессимистически представляли проблему: «Беспокойство растет из-за реакции на прививки Лайма», «Вакцина Лайма может вызвать проблемы, »И« Безопасность вакцины против болезни Лайма под сомнением »появились в 2000 и 2001 годах.

Вскоре были сформированы группы вакцины против Лайма с целью прекращения производства вакцины.Был подан коллективный иск с просьбой к SmithKline Beecham обновить этикетку вакцины, чтобы включить возможность того, что она может вызвать артрит. [X] В других индивидуальных исках утверждалось, что вакцина вызвала артрит и различные другие побочные эффекты.

В 2002 году в ответ на низкий спрос на вакцину, обеспокоенность общественности по поводу побочных эффектов и коллективные иски компания SmithKline Beecham отозвала вакцину с рынка, несмотря на то, что данные по безопасности до и после лицензирования не показали разницы в частоте возникновения инфекции. хронический артрит между теми, кто получил вакцину, и теми, кто ее не получил.Сегодня нет доступных вакцин для предотвращения болезни Лайма, и маловероятно, что в ближайшем будущем будет разработана и лицензирована другая вакцина — не из-за отсутствия интереса или проблем с разработкой, а из-за прецедента, созданного последней вакциной. провал в суде общественного мнения.

«Поучительная сказка»

Нет никаких доказательств того, что вакцина против болезни Лайма когда-либо вызывала артрит Лайма, но она была снята с продажи в основном в ответ на судебные иски, в которых утверждалось именно это.Почему?

Во-первых, вакцина против болезни Лайма столкнулась с уникальной проблемой после получения «разрешительной рекомендации» при лицензировании. Вакцины, которые добавляются к рекомендованному графику плановой вакцинации, вводятся каждому в определенной возрастной группе, если у человека нет противопоказаний к вакцинации. Комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи, например, вводится всем детям в определенном возрасте; при обычном посещении врача врач знает, как ввести вакцину, если ребенок достиг определенного возраста и еще не был вакцинирован.Это касается вакцин против распространенных детских болезней, таких как корь, эпидемический паротит и краснуха.

Однако с разрешительной рекомендацией введение вакцины сложнее. В случае вакцины против болезни Лайма использование вакцины должно было рассматриваться для «людей в возрасте от 15 до 70 лет, живущих или работающих в районах с высоким уровнем заболеваемости болезнью Лайма». Это могло сбивать с толку. Например, должен ли офисный работник получить вакцину, если она жила в географическом районе с высоким уровнем заболеваемости болезнью Лайма? Что соответствует определению «высокий уровень» болезни Лайма? Что, если она редко бывала на улице? Что, если бы у нее была собака, которая с большей вероятностью занесет в ее дом клещей?

Разрешающая рекомендация возлагала на врачей большую ответственность не только за то, чтобы знать, живут или работают их пациенты в районе с высокими показателями болезни Лайма, но и за то, чтобы найти время для обсуждения вакцины во время посещения, которое могло быть совершенно другим. причина.В то время как обычные посещения врача являются обычным явлением в детстве и включают время, затрачиваемое на обсуждение статуса вакцинации, посещения врача во взрослом возрасте обычно являются ответом на конкретное состояние и не включают много времени для обсуждения вакцин, которые пациент может или не может использовать. кандидат на получение. Из-за несколько сбивающей с толку разрешительной рекомендации вакцина против болезни Лайма не достигла такого количества людей, как могла бы.

Во-вторых, вакцины из рекомендованных плановых графиков обычно покрываются Национальной программой компенсации травм, полученных вакцинами (NVICP).Эта программа, созданная в 1988 году, предлагает компенсацию лицам, пострадавшим от вакцин, обеспечивая защиту как потребителей, так и производителей. Программа финансируется за счет налога в размере 0,75 доллара на любую вакцину, рекомендованную для рутинного использования у детей, а претензии выплачиваются за любое покрываемое страхование заболевание или травму, предположительно вызванную вакциной, например анафилаксию от вакцины, содержащей столбнячный анатоксин. (Полный список покрываемых претензий доступен здесь. См. Нашу статью о программах компенсации ущерба от вакцинации, включая NVICP, здесь).Программа была создана частично в ответ на судебные иски против производителей вакцин: если против конкретной вакцины будет подано слишком много исков — даже при отсутствии доказательств того, что вакцина причиняет вред — затраты на борьбу с исками могут заставить компанию поднять цену. вакцины или даже полностью прекратить ее производство. NVICP требует, чтобы люди сначала подавали иск в Федеральный суд США по искам, предлагая некоторую защиту от необоснованных судебных исков и судебных исков, не имеющих научной ценности.(Если истец отклоняет решение федерального суда, он может подать иск за пределами NVICP.)

Вакцина против болезни Лайма, поскольку она не входила в рекомендованный график вакцинации, не была покрыта NVICP. В результате истцы могли подать иски непосредственно против SmithKline Beecham, и они это сделали.

Наконец, вакцина плохо освещалась в прессе. Заявления о побочных эффектах, особенно о вакцине, вызывающей артрит, широко распространялись в отсутствие доказательств, что приводило к путанице в отношении безопасности вакцины и, вероятно, отпугивало людей, которые в противном случае могли бы ее получить.Все эти факторы в сочетании с сокращением использования вакцины до того, как она была окончательно прекращена в 2002 году.

Многие люди сегодня не знают, что когда-либо существовала человеческая вакцина против болезни Лайма — хотя многие знают о вакцине для защиты собак — и заболеваемость этой болезнью в Соединенных Штатах продолжает расти. Сочетание плохого информирования о рекомендуемом использовании вакцины и плохого сообщения о возможных побочных эффектах не следует забывать в свете нынешнего недоверия к вакцинам среди некоторых представителей общественности.В редакционной статье 2006 года в Nature отмечалось, что в случае болезни Лайма «необоснованные общественные опасения оказывают давление на разработчиков вакцин, выходящее за рамки разумных соображений безопасности». [Xi] Тем не менее, авторы признали, что общественное мнение является сильным фактором в компаниях. »решения о продолжении разработки вакцины, заявив:« Это может идти вразрез с научными соображениями, если маркетинговые соображения играют такую ​​роль в управлении разработкой вакцины. Но в реальном мире это может быть неизбежно.”

Несмотря на эти проблемы, авторы пришли к выводу: «Болезнь Лайма — серьезное заболевание, и те, кто живет в районах, где она распространяется, заслуживают вакцины».

В марте 2018 года французская компания Valneva объявила о результатах исследования фазы I своей исследовательской вакцины против болезни Лайма. Вакцина аналогична продукту SmithKlineBeecham, но является поливалентной, нацеленной на шесть серотипов Borrelia OspA. По данным компании, вакцина имела положительный профиль безопасности и была иммуногенной во всех испытанных дозах.Испытания фазы II, которые, как ожидается, начнутся в конце 2018 года в эндемичных для Лайма регионах, будут проверять эффективность. [Xii] Австрийская компания Baxter ранее тестировала другую вакцину-кандидат в комбинированном исследовании фазы I / II, но, похоже, компания отказались от разработки. [xiii]

---

[viii] Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний. Вакцины против болезни Лайма. Веб-сайт Министерства здравоохранения и социальных служб США / Национальных институтов здравоохранения. 2011. По состоянию на 17.01.2018.

[xi] Anon.Когда вакцина безопасна. Природа . 2006; 439: 509. Дата обращения 17.01.2018.

[xii] Вальнева С.Е. Валнева сообщает о положительных промежуточных результатах фазы I для своего кандидата на вакцину против лайма VLA15. 18.03.2018. Проверено 08.05.2018.

[xiii] Плоткин С.А. Потребность в новой вакцине против болезни Лайма. N Engl J Med 2016; 375: 911-913. Дата обращения 17.01.2018.

Дополнительные источники

Кинг, Л.П. Продолжающаяся 30-летняя война с болезнью Лайма: пример отказа от общения.Йельский форум по изменению климата и средствам массовой информации. 2008. Дата обращения 17.01.2018.

Нарделли, Д.Т., Мансон, Э.Л., Каллистер, С.М., Шелл, Р.Ф. Вакцины против болезни Лайма человека: проблемы прошлого и будущего. Микробиология будущего . 2009; 4 (4): 457-469.

Оффит, П.А. Инцидент с резаком: как первая в Америке вакцина против полиомиелита привела к нарастающему кризису вакцин . Издательство Йельского университета; 2005.

Стир, А.С., Дуайер, Э., Винчестер, Р. Ассоциация хронического артрита Лайма с аллелями HLA-DR4 и HLA-DR2. N. Engl. J. Med . 1990; 323, 219-223.

Чтобы читать PDF-файлы, загрузите и установите Adobe Reader.

Последнее обновление 5 мая 2018

Вакцина Лайма: поучительная история

РЕЗЮМЕ

Люди, живущие в эндемичных районах, заражаются болезнью Лайма от укуса инфицированного клеща. Эта инфекция, если ее диагностировать и лечить на ранней стадии, обычно хорошо поддается лечению антибиотиками. У меньшинства пациентов развивается более серьезное заболевание, особенно после задержки с постановкой диагноза или лечения, а иногда и с хроническими неврологическими, сердечными или ревматологическими проявлениями.В 1998 году FDA одобрило новую рекомбинантную вакцину Лайма, LYMErix ™, которая снизила количество новых инфекций у вакцинированных взрослых почти на 80%. Всего 3 года спустя производитель добровольно снял свой продукт с рынка на фоне освещения в СМИ, опасений по поводу побочных эффектов вакцины и снижения продаж. В данном документе эти события рассматриваются подробно, и основное внимание уделяется информированию общественности о рисках и преимуществах вакцины против Лайма, а также о важных извлеченных уроках.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Болезнь Лайма

Клиницисты впервые обнаружили болезнь Лайма в Соединенных Штатах в 1977 году, когда в Лайме, штат Коннектикут, произошла группа случаев ювенильного «ревматоидного артрита».Исследователи определили источник кластера случаев как клещевую инфекцию, а не аутоиммунное заболевание. К 1983 году исследователи идентифицировали возбудителя, ранее нераспознанную спирохетную бактерию, получившую название Borrelia burgdorferi [1, 2]. Болезнь Лайма является наиболее распространенным трансмиссивным заболеванием человека в Соединенных Штатах: в 2002 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) было зарегистрировано 23 763 случая, причем случаи сконцентрировались на северо-востоке [3]. В Европе и Азии болезнь Лайма вызывается двумя другими геновидами Borrelia , B.afzelii и B. garinii , что приводит к региональным различиям в проявлениях болезни [4].

B. burgdorferi вызывает мультисистемный, многоступенчатый воспалительный процесс у инфицированных людей. Болезнь Лайма обычно начинается с расширяющегося поражения кожи, мигрирующей эритемы, часто сопровождающейся неспецифическими симптомами, включая лихорадку, миалгию и усталость. При отсутствии лечения у пациентов могут развиться неврологические, сердечные или скелетно-мышечные жалобы. В хронической фазе преобладает артрит крупных суставов.Редко инфекция B. burgdorferi может протекать бессимптомно [5]. Некоторые пациенты жалуются на хроническую скелетно-мышечную боль, нейрокогнитивные трудности или утомляемость, которые называются «синдромом после болезни Лайма», которые могут длиться многие годы после соответствующего лечения [6]. Болезнь Лайма редко приводит к летальному исходу.

Болезнь Лайма, если ее диагностировать и лечить на ранней стадии, поддается лечению пероральными антибиотиками. Пациентам со сложным течением, особенно с поражением центральной нервной системы, требуется несколько недель внутривенной антибактериальной терапии для адекватного лечения инфекции.Пациенты, которым требуется длительное внутривенное введение антибиотиков, могут подвергаться другим рискам, включая лекарственные реакции, устойчивое к лечению заболевание, осложнения при введении внутривенного катетера и медицинские ошибки во время госпитализации. Однако при соответствующей терапии почти у всех пациентов симптомы полностью исчезают [7, 8].

Стратегии профилактики

Хотя эффективные методы лечения болезни Лайма существуют, первичная профилактика инфекции остается лучшим подходом. Профилактические меры включают следующие стратегии: снижение воздействия, профилактика укусов клещей и вакцинация [9].

Люди могут ограничить свое воздействие, избегая зараженных клещами участков, используя защитную одежду и применяя репелленты от насекомых, содержащие ДЭТА ( N , N -диэтил-м-толуамид). Удаление подлеска и применение пестицидов может уменьшить популяцию клещей в жилых лесных районах. Поскольку заражение B. burgdorferi требует длительного контакта с инфицированным клещом Ixodes (обычно> 36 часов), тщательный осмотр после потенциального контакта и удаление любых клещей снижает риск заражения [10].Эффективность этих стратегий зависит от индивидуального поведения.

Разовая доза доксициклина, введенная в течение 72 часов после укуса клеща, снижает риск заболевания B. burgdorferi на 87% [11]. Однако для этого необходимо распознать укус клеща и определить его тип. Почти три четверти людей с мигрирующей эритемой указывают, что они не знали о предыдущем укусе клеща [12]. Кроме того, люди часто ошибочно принимают более распространенные и крупные древесные или собачьи клещи за маленьких клещей Ixodes .Человек, контактирующий с клещом, должен сопоставить риск развития болезни Лайма со стоимостью и рисками, связанными с потенциально ненужным введением антибиотиков. Доксициклин не одобрен для использования у детей младше 8 лет из-за возможности окрашивания зубов [13, 14], хотя недавние исследования показали, что можно безопасно назначать короткие курсы [15].

Вакцинация

Вакцины стимулируют иммунный ответ для предотвращения будущих инфекций тем же микробом. В начале 1990-х годов появились две разные вакцины Лайма, в каждой из которых использовалась рекомбинантная вакцина B.burgdorferi поверхностный белок, называемый белком внешней поверхности A (OspA), в качестве иммугена: LYMErix ™ (SmithKlineBeecham, Питтсбург, Пенсильвания, США) и ImuLyme ™ (PasteurMérieuxConnaught, Swiftwater, PA, USA). Хотя исследователи признали известную генетическую изменчивость OspA в пределах штаммов B. burgdorferi [16, 17], они выбрали наиболее распространенный белок OspA в качестве мишени. Вакцины OspA доказали свою эффективность на животных моделях и безопасны на добровольцах [18]. Оба производителя провели клинические испытания в гонке за первую лицензию на свою вакцину [19, 20].В испытании безопасности и эффективности фазы III LYMErix ™ исследователи включили 10 906 субъектов в возрасте от 15 до 70 лет, которые жили в эндемичных районах, и рандомизировали их для получения трехдозовой вакцины Лайма или инъекций плацебо. Вакцинированные лица показали снижение заболеваемости болезнью Лайма на 76% в течение года после вакцинации [20] без каких-либо значительных побочных эффектов. На основании этих многообещающих результатов 21 декабря 1998 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило LYMErix ™.Хотя ImuLyme ™ прошел аналогичное исследование фазы III, производитель по неопубликованным причинам не обращался в FDA за лицензией [21].

Доступная вакцина против Лайма имела сразу несколько очевидных ограничений. Во-первых, эффективность вакцины <80% означает, что 20% полностью вакцинированных лиц все еще могут заболеть болезнью Лайма [20]. Во-вторых, для достижения полной защиты потребовалось введение трех доз вакцины одновременно с введением начальной дозы и через 1 и 12 месяцев после введения начальной дозы.В-третьих, в базе данных по безопасности и эффективности вакцин не хватало тестов на маленьких детях - популяции с высоким риском развития болезни Лайма [3]. Также вакцина была эффективна только против преобладающего североамериканского штамма Borrelia , не обязательно обеспечивая защиту от международных подвидов [16, 22]. Наконец, неопределенность в отношении продолжительности иммунитета, индуцированного вакциной, подразумевала, что реципиенты могут нуждаться в повторных дозах вакцины не реже одного раза в год, чтобы предотвратить ослабление иммунитета.

Влияние вакцинации на поведение человека представляет собой еще одну важную неопределенность. Вакцинация против Лайма, хотя и обеспечивает неполную защиту, может снизить вероятность того, что люди будут ограничивать контакт с клещами, что на самом деле может увеличить риск заболевания Лаймом и другими клещевыми заболеваниями (например, эрлихиозом, бабезиозом и пятнистой лихорадкой Скалистых гор).

Несмотря на эти ограничения, вакцина предлагала эффективную стратегию профилактики для людей с высоким риском болезни Лайма.В анализе экономической эффективности 1999 г. вакцина оказалась рентабельной (4466 долларов на предотвращенный случай) и даже экономией в ситуациях высокого риска [23]. В 1999 году, после изучения доступной информации, Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) предложил вакцину LYMErix ™ для людей, которые живут в эндемичных районах и которые занимаются деятельностью, которая приводит к частому или продолжительному контакту с клещами [24]. ACIP не рекомендовал вакцинацию против Лайма пациентам в неэндемичных регионах, а также для лиц с низким риском заражения или в крайнем возрасте (т.е. <15 лет или> 70 лет).

Освещение в СМИ

Болезнь Лайма привлекла внимание общественности после первых описаний этой инфекции. Лицензирование вакцины LYMErix ™ также получило широкое освещение в прайм-тайм, причем в отчетах подчеркивалась польза вакцины с небольшим упоминанием потенциальных рисков. СМИ призывали людей, живущих в эндемичных районах, рассказывать своим лечащим врачам о вакцинации.

Однако популярность LYMErix ™ была недолгой.В течение года после получения лицензии начали появляться сообщения о побочных реакциях, возникающих после вакцинации. Хотя люди заявляли о большом количестве побочных эффектов вакцины, преобладали жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата, такие как артрит. СМИ придают человеческое лицо этим страданиям, рассказывая истории об этих «жертвах вакцинации». Сеть по борьбе с болезнью Лайма, некоммерческая гражданская группа действий, посвятила обширное освещение на своем веб-сайте этому растущему противоречию.

Вызванная растущей озабоченностью по поводу безопасности вакцин, филадельфийская юридическая фирма Sheller, Ludwig & Bailey 14 декабря 1999 г. подала коллективный иск против производителя LYMErix ™, SmithKlineBeecham.Юридическая фирма представляла 121 человека, которые утверждали, что испытали серьезные побочные реакции на лицензированную вакцину Лайма. В иске утверждалось, что вакцина причинила вред и что производитель скрыл доказательства ее потенциальных рисков.

Неблагоприятные события

Растущая обеспокоенность общественности по поводу безопасности вакцины вынудила FDA пересмотреть побочные реакции, о которых сообщалось после вакцины Лайма. FDA повторно изучило опубликованное исследование фазы III, разрешившее лицензирование вакцины [20].Значительно больше реципиентов вакцины, чем контрольная группа (т. Е. 26,8% против 8,3%) испытали местные реакции, включая болезненность, покраснение или припухлость в месте инъекции, а также системные симптомы, такие как миалгии, лихорадка или озноб ( т.е. 19,4% против 15,1%). Эти симптомы, наблюдаемые практически при всех иммунизациях, проявились в течение 48 часов после инъекции и продолжались в среднем 3 дня. Все симптомы исчезли без лечения, и не было различий в частоте долгосрочных совместных симптомов между группами вакцины и плацебо (т.е. 1,3% против 1,2%). Однако в испытании наблюдали за пациентами только в течение 1 года после вакцинации LYMErix ™. Этот обнадеживающий профиль побочных эффектов позволил лицензировать вакцину, но оставил нерешенными ключевые вопросы о долгосрочных эффектах.

Для постоянного контроля безопасности врачи сообщают обо всех нежелательных явлениях, временно связанных с введением вакцины, в Систему сообщений о побочных эффектах вакцин (VAERS). Эта совместная программа CDC и FDA, основанная в 1990 году, обеспечивает постмаркетинговое наблюдение за безопасностью для всех U.Вакцины, лицензированные S. Хотя успешное лицензирование вакцины требует демонстрации безопасности, редкие последствия для здоровья проявляются только после лицензирования. Например, сеть VAERS выявила связь между инвагинацией и ротавирусной вакцинацией (RotaShield ™; Wyeth Lederle Vaccines, Филадельфия, Пенсильвания, США) [25, 26], что позже было подтверждено в последующих исследованиях [26–28]. Эта сеть наблюдения позволяет осуществлять общенациональный мониторинг моделей побочных эффектов, хотя необходимы дальнейшие исследования, чтобы продемонстрировать причинно-следственную связь.Например, чтобы с уверенностью обнаружить побочный эффект, который возникает у 1/10 000 пациентов, лицензионное исследование должно охватывать около 250 000 пациентов. Чтобы сохранить финансовую жизнеспособность лицензирования вакцин, необходим постмаркетинговый надзор для выявления этих редких побочных ассоциаций.

К 2001 году, когда в Соединенных Штатах было распределено более 1,4 миллиона доз вакцины против болезни Лайма, база данных VAERS включала 905 сообщений о легких самоограничивающихся реакциях и 59 сообщений об артрите, связанном с вакцинацией [29].Заболеваемость артритом у пациентов, получавших вакцину Лайма, была такой же, как и у невакцинированных лиц. Кроме того, данные не показали временного скачка диагнозов артрита после второй и третьей дозы вакцины, ожидаемой для иммуно-опосредованного феномена. FDA не нашло никаких предположений о том, что вакцина Лайма причиняла вред ее реципиентам.

Исследователи SmithKlineBeecham также тщательно искали побочные реакции на вакцину Лайма. В постлицензионное исследование безопасности и эффективности вакцины «случай-контроль» планировалось включить 25 000 реципиентов вакцины LYMErix ™ и 75 000 контрольных групп из крупной организации по поддержанию здоровья в Новой Англии [30].Исследователи планировали наблюдать за пациентами в течение 4 лет для достижения следующих результатов: болезнь Лайма (особенно резистентные к лечению типы), артрит, неврологические заболевания, аллергические реакции, госпитализации и смерть. Однако через 2 года после получения лицензии только 10% целевых пациентов были включены в исследование из-за более низкого, чем ожидалось, использования вакцины (т. Е. 2568 реципиентов вакцины и 7497 соответствующих невакцинированных лиц). Однако в этой небольшой выборке у реципиентов LYMErix ™ не было более высоких побочных реакций.

В то же время лабораторные исследователи начали лучше понимать молекулярную структуру артрита Лайма. После заражения B. burgdorferi люди с генотипом DR4 + типа человеческого лейкоцит-ассоциированного антигена (HLA) ( HLA-DRB1 * 0401 ) могут столкнуться с повышенным риском развития хронического резистентного к лечению артрита. Эти пациенты вырабатывают высокие уровни аутоантител к OspA в синовиальной жидкости [31]. Лабораторные эксперименты обнаружили поразительное сходство между иммунодоминантным эпитопом OspA в контексте DR4 + и пептидами в интегрине лейкоцитов LFA-1.Действительно, пациенты с резистентным к лечению Лайм-артритом, но не с другими формами хронического артрита, продемонстрировали аутореактивность по отношению к LFA-1 [32]. Хотя более поздние исследования предполагают, что LFA-1 не представляет собой соответствующий аутоантиген [33], антитела OspA могут реагировать против других, еще не идентифицированных, аутоиммунных мишеней.

Эти данные свидетельствуют о том, что у пациентов с генотипом DR4 + иммунный ответ против OspA может трансформироваться в перекрестно-реактивный аутоиммунный ответ.Подразумевается, что вакцина OspA Lyme может вызвать аутоиммунитет у этих генетически предрасположенных людей. Хотя причинно-следственная связь доказать трудно, в одном исследовании сообщалось о четырех пациентах мужского пола с генотипом DR4 +, у которых развился аутоиммунный артрит после введения вакцины LYMErix ™ [34].

Дифференциальная генетическая восприимчивость применительно к риску иммунизации представляет собой новую концепцию. Хотя клиническая важность генотипа DR4 + для человека, получающего вакцину против OspA Lyme, остается не полностью понятой, некоторые предлагают проводить скрининг реципиентов на HLA-тип DR4 + и вакцинировать только тех, кто не является носителем.Однако генетический скрининг значительно увеличит затраты на программу вакцинации, сдвинув соотношение затрат и выгод только на пациентов с самым высоким риском заражения болезнью Лайма. Однако этот подход может ограничить потенциальные риски от вакцины, продемонстрировавшей способность приносить больше пользы, чем вреда для большинства населения.

Надвигающаяся буря: встречает FDA. .Среди участников были научные консультанты FDA, производитель LYMErix ™, независимые эксперты, практикующие врачи, «жертвы вакцины» и их юристы.

Эта группа, охарактеризованная одним участником как шумная и шумная [35], стала форумом для всех заинтересованных сторон [36]. В поддержку вакцины FDA обобщило данные VAERS и пришло к выводу, что доказательства не подтверждают причинно-следственную связь. Производитель вакцины, ныне GlaxoSmithKline после корпоративного слияния, заверил собравшиеся стороны, что вакцина LYMErix ™ не причиняет вред ее получателям.Они рассмотрели статус постмаркетингового наблюдения фазы IV. Практикующие врачи говорили об эффективности вакцины, описывая резкое сокращение случаев болезни Лайма в своей практике.

Другие высказывали опасения по поводу безопасности вакцины. Ученые доказали потенциальную роль генетической предрасположенности и аутоиммунитета, связанного с OspA, в осложнениях после вакцинации. В пронзительных выступлениях нескольких «жертв вакцинации» подробно описаны их страдания. Адвокаты обвинения в крупнейшем коллективном иске утверждали, что производители скрывали сообщения о побочных эффектах из лицензионных испытаний и неадекватно предупреждали генетически предрасположенных лиц.

Выслушав убедительные свидетельства всех заинтересованных сторон, комиссия пришла к выводу, что преимущества LYMErix ™ продолжают перевешивать риски. Панель не внесла изменений в маркировку или показания продукта. Тем не менее, FDA потребовало от производителя предоставить больше данных о безопасности и эффективности вакцины, увеличив число участников их продолжающегося испытания IV фазы. Вакцина LYMErix ™ оставалась доступной для общественного пользования.

Уход с рынка

Из-за освещения в прессе рисков, связанных с вакцинами, и продолжающихся судебных разбирательств, продажи вакцин в 2001 году резко упали.26 февраля 2002 г. GlaxoSmithKline решила отозвать LYMErix ™ с рынка, сославшись на плохие рыночные показатели [37].

9 июля 2003 года фармацевтический гигант урегулировал коллективные иски с Sheller, Ludwig & Bailey, а также с несколькими другими небольшими юридическими фирмами. Окончательное соглашение включало оплату судебных издержек прокуроров на сумму более 1 миллиона долларов, но не предусматривало финансовой компенсации «жертвам вакцинации». Адвокаты истцов заявили, что добровольное удаление LYMErix ™ с рынка достигло основной цели иска.Несмотря на мировое соглашение, производитель продолжал отрицать, что LYMErix ™ причинил вред, и указал, что решение об урегулировании представляет собой выбор, основанный на экономических соображениях (т.е. стремлении избежать затрат на длительные судебные разбирательства) в отношении продукта, показывающего относительно низкие показатели на рынке. .

ОБСУЖДЕНИЕ

Информирование о рисках и последствия для политики

Информирование о рисках представляет собой процесс информирования для принятия индивидуальных и коллективных решений путем описания преимуществ и рисков.Как показано на примере вакцины Лайма, связанные с этим проблемы часто становятся очень сложными и требуют глубокого понимания для точного определения риска. Однако, как правило, внимание публики невелико. СМИ часто служат единственным каналом, через который широкая общественность получает информацию о здоровье.

После ухода с рынка LYMErix ™ мы должны извлечь уроки. Разработчики вакцины полагали, что они разработали безопасную и эффективную вакцину для предотвращения наиболее распространенной клещевой инфекции в Соединенных Штатах.Даже имеющееся послепродажное наблюдение не смогло продемонстрировать убедительный вред вакцины LYMErix ™. После анализа имеющихся данных FDA обнаружило недостаточные доказательства причинно-следственной связи между сообщенными побочными эффектами и вакциной и продолжило разрешать использование вакцины. Однако восприятие общественностью потенциальных рисков, находящееся под сильным влиянием негативного освещения в прессе и ограниченной осведомленности о преимуществах вакцины, снизило потребительский спрос на вакцину.

Вакцины представляют собой уникальные фармацевтические продукты, потому что мы вводим их здоровым людям для предотвращения болезней в будущем. Это контрастирует с большинством других фармацевтических продуктов, где врачи назначают продукт для лечения состояния, и пациенты должны взвесить потенциальные побочные эффекты лекарства по сравнению с симптомами своего заболевания. В этом смысле вакцины требуют, чтобы нам, возможно, пришлось принять небольшой риск потенциальных побочных эффектов, чтобы избежать возможных более серьезных последствий для здоровья, связанных с этим заболеванием.Учитывая этот предварительный риск, вакцины, как правило, должны иметь исключительно высокий профиль безопасности. По мере роста опасений по поводу побочных эффектов общественная оценка соотношения риска и пользы резко меняется. Трогательные анекдотические истории о «жертвах вакцины» склонили общественное мнение против вакцины Лайма, особенно в отсутствие историй от людей, которым вакцина помогала [38, 39]. В средствах массовой информации и, следовательно, в сознании общественности временная ассоциация стала приравнена к причинности. Напротив, преимущества вакцины, заключающиеся в предотвращении последствий болезни Лайма, не получили такого же охвата.Это говорит о том, что врачам, возможно, потребуется играть более активную роль в информировании пациентов и основных средств массовой информации о преимуществах вакцин, в частности, путем предоставления важных контекстов, которые помогут представить анекдотические истории в перспективе, и предлагая примеры историй людей, чьи жизни были сохранены или улучшены благодаря вакцине.

Вакцина LYMErix ™ была выпущена сразу после того, как производитель оральной ротавирусной вакцины, RotaShield ™, был снят с рынка (). После почти десяти лет клинических испытаний RotaShield ™ вышел на рынок в августе 1998 года с обещанием резко снизить бремя заболеваний, вызываемых ротавирусом, самой важной причиной детской инфекционной диареи во всем мире.Спустя несколько месяцев Американская академия педиатрии (AAP) и ACIP добавили вакцину RotaShield ™ в график плановой иммунизации всех младенцев [40, 41]. С увеличением использования VAERS быстро стали поступать редкие сообщения об инвагинации, потенциально опасной для жизни кишечной непроходимости [26], и последующие крупные исследования методом случай-контроль и популяционные исследования подтвердили эту связь [27, 28]. Эпидемиологические исследования показали, что инвагинация произошла у 1-2 / 10 000 вакцинированных, и большинство экспертов согласились с тем, что этот потенциально опасный для жизни риск перевешивает защиту от детской диареи.Следовательно, в октябре 1999 г., через 14 месяцев после получения лицензии, производитель отозвал вакцину [25].

Временная шкала, показывающая ключевые события для вакцины против Лайма и ротавирусной вакцины.

Опыт применения ротавирусной вакцины вместе с продолжающимися атаками на другие детские вакцины, такие как вакцина против кори, паротита и краснухи (MMR), значительно подорвали доверие общества ко всем программам вакцинации. Благодаря широкому освещению в средствах массовой информации вакцина RotaShield ™ подверглась последовательности «ранняя идеализация — внезапное осуждение», когда побочные эффекты сначала игнорировались, а более поздние преимущества вакцины не принимались в расчет [42].Это способствовало снижению общественного мнения о преимуществах вакцин и связанной с ними толерантности к риску, связанному с вакцинами. Хотя исследования так и не подтвердили должным образом опасения по поводу безопасности, связанные с LYMErix ™, снижение общественной терпимости к риску и неопределенности в сочетании с относительно низкой заболеваемостью болезнью Лайма способствовало неспособности вакцины найти свою рыночную нишу.

Вакцина Лайма: поучительная история

РЕЗЮМЕ

Люди, живущие в эндемичных районах, заболевают болезнью Лайма от укуса инфицированного клеща.Эта инфекция, если ее диагностировать и лечить на ранней стадии, обычно хорошо поддается лечению антибиотиками. У меньшинства пациентов развивается более серьезное заболевание, особенно после задержки с постановкой диагноза или лечения, а иногда и с хроническими неврологическими, сердечными или ревматологическими проявлениями. В 1998 году FDA одобрило новую рекомбинантную вакцину Лайма, LYMErix ™, которая снизила количество новых инфекций у вакцинированных взрослых почти на 80%. Всего 3 года спустя производитель добровольно снял свой продукт с рынка на фоне освещения в СМИ, опасений по поводу побочных эффектов вакцины и снижения продаж.В данном документе эти события рассматриваются подробно, и основное внимание уделяется информированию общественности о рисках и преимуществах вакцины против Лайма, а также о важных извлеченных уроках.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Болезнь Лайма

Клиницисты впервые обнаружили болезнь Лайма в Соединенных Штатах в 1977 году, когда в Лайме, штат Коннектикут, произошла группа случаев ювенильного «ревматоидного артрита». Исследователи определили источник кластера случаев как клещевую инфекцию, а не аутоиммунное заболевание. К 1983 году исследователи идентифицировали возбудителя, ранее нераспознанную спирохетную бактерию, получившую название Borrelia burgdorferi [1, 2].Болезнь Лайма является наиболее распространенным трансмиссивным заболеванием человека в Соединенных Штатах: в 2002 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) было зарегистрировано 23 763 случая, причем случаи сконцентрировались на северо-востоке [3]. В Европе и Азии болезнь Лайма вызывается двумя другими геновидами Borrelia , B. afzelii и B. garinii , что приводит к региональным различиям в проявлениях болезни [4].

B. burgdorferi вызывает мультисистемный, многоступенчатый воспалительный процесс у инфицированных людей.Болезнь Лайма обычно начинается с расширяющегося поражения кожи, мигрирующей эритемы, часто сопровождающейся неспецифическими симптомами, включая лихорадку, миалгию и усталость. При отсутствии лечения у пациентов могут развиться неврологические, сердечные или скелетно-мышечные жалобы. В хронической фазе преобладает артрит крупных суставов. Редко инфекция B. burgdorferi может протекать бессимптомно [5]. Некоторые пациенты жалуются на хроническую скелетно-мышечную боль, нейрокогнитивные трудности или утомляемость, которые называются «синдромом после болезни Лайма», которые могут длиться многие годы после соответствующего лечения [6].Болезнь Лайма редко приводит к летальному исходу.

Болезнь Лайма, если ее диагностировать и лечить на ранней стадии, поддается лечению пероральными антибиотиками. Пациентам со сложным течением, особенно с поражением центральной нервной системы, требуется несколько недель внутривенной антибактериальной терапии для адекватного лечения инфекции. Пациенты, которым требуется длительное внутривенное введение антибиотиков, могут подвергаться другим рискам, включая лекарственные реакции, устойчивое к лечению заболевание, осложнения при введении внутривенного катетера и медицинские ошибки во время госпитализации.Однако при соответствующей терапии почти у всех пациентов симптомы полностью исчезают [7, 8].

Стратегии профилактики

Хотя эффективные методы лечения болезни Лайма существуют, первичная профилактика инфекции остается лучшим подходом. Профилактические меры включают следующие стратегии: снижение воздействия, профилактика укусов клещей и вакцинация [9].

Люди могут ограничить свое воздействие, избегая зараженных клещами участков, используя защитную одежду и применяя репелленты от насекомых, содержащие ДЭТА ( N , N -диэтил-м-толуамид).Удаление подлеска и применение пестицидов может уменьшить популяцию клещей в жилых лесных районах. Поскольку заражение B. burgdorferi требует длительного контакта с инфицированным клещом Ixodes (обычно> 36 часов), тщательный осмотр после потенциального контакта и удаление любых клещей снижает риск заражения [10]. Эффективность этих стратегий зависит от индивидуального поведения.

Однократная доза доксициклина, введенная в течение 72 часов после укуса клеща, снижает риск B.burgdorferi на 87% [11]. Однако для этого необходимо распознать укус клеща и определить его тип. Почти три четверти людей с мигрирующей эритемой указывают, что они не знали о предыдущем укусе клеща [12]. Кроме того, люди часто ошибочно принимают более распространенные и крупные древесные или собачьи клещи за маленьких клещей Ixodes . Человек, контактирующий с клещом, должен сопоставить риск развития болезни Лайма со стоимостью и рисками, связанными с потенциально ненужным введением антибиотиков.Доксициклин не одобрен для использования у детей младше 8 лет из-за возможности окрашивания зубов [13, 14], хотя недавние исследования показали, что можно безопасно назначать короткие курсы [15].

Вакцинация

Вакцины стимулируют иммунный ответ для предотвращения будущих инфекций тем же микробом. В начале 1990-х годов появились две разные вакцины Лайма, в обеих из которых в качестве иммугена использовался рекомбинантный поверхностный белок B. burgdorferi , называемый белком внешней поверхности A (OspA): LYMErix ™ (SmithKlineBeecham, Питтсбург, Пенсильвания, США) и ImuLyme ™ ( PasteurMérieuxConnaught, Swiftwater, PA, USA).Хотя исследователи признали известную генетическую изменчивость OspA в пределах штаммов B. burgdorferi [16, 17], они выбрали наиболее распространенный белок OspA в качестве мишени. Вакцины OspA доказали свою эффективность на животных моделях и безопасны на добровольцах [18]. Оба производителя провели клинические испытания в гонке за первую лицензию на свою вакцину [19, 20]. В испытании безопасности и эффективности фазы III LYMErix ™ исследователи включили 10 906 субъектов в возрасте от 15 до 70 лет, которые жили в эндемичных районах, и рандомизировали их для получения трехдозовой вакцины Лайма или инъекций плацебо.Вакцинированные лица показали снижение заболеваемости болезнью Лайма на 76% в течение года после вакцинации [20] без каких-либо значительных побочных эффектов. Основываясь на этих многообещающих результатах, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило LYMErix ™ 21 декабря 1998 года. Хотя ImuLyme ™ прошел аналогичное исследование фазы III, производитель по неопубликованным причинам не обращался в FDA за лицензией [21 ].

Доступная вакцина против Лайма имела сразу несколько очевидных ограничений. Во-первых, эффективность вакцины <80% означает, что 20% полностью вакцинированных лиц все еще могут заболеть болезнью Лайма [20].Во-вторых, для достижения полной защиты потребовалось введение трех доз вакцины одновременно с введением начальной дозы и через 1 и 12 месяцев после введения начальной дозы. В-третьих, в базе данных по безопасности и эффективности вакцин не хватало тестов на маленьких детях - популяции с высоким риском развития болезни Лайма [3]. Также вакцина была эффективна только против преобладающего североамериканского штамма Borrelia , не обязательно обеспечивая защиту от международных подвидов [16, 22]. Наконец, неопределенность в отношении продолжительности иммунитета, индуцированного вакциной, подразумевала, что реципиенты могут нуждаться в повторных дозах вакцины не реже одного раза в год, чтобы предотвратить ослабление иммунитета.

Влияние вакцинации на поведение человека представляет собой еще одну важную неопределенность. Вакцинация против Лайма, хотя и обеспечивает неполную защиту, может снизить вероятность того, что люди будут ограничивать контакт с клещами, что на самом деле может увеличить риск заболевания Лаймом и другими клещевыми заболеваниями (например, эрлихиозом, бабезиозом и пятнистой лихорадкой Скалистых гор).

Несмотря на эти ограничения, вакцина предлагала эффективную стратегию профилактики для людей с высоким риском болезни Лайма.В анализе экономической эффективности 1999 г. вакцина оказалась рентабельной (4466 долларов на предотвращенный случай) и даже экономией в ситуациях высокого риска [23]. В 1999 году, после изучения доступной информации, Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) предложил вакцину LYMErix ™ для людей, которые живут в эндемичных районах и которые занимаются деятельностью, которая приводит к частому или продолжительному контакту с клещами [24]. ACIP не рекомендовал вакцинацию против Лайма пациентам в неэндемичных регионах, а также для лиц с низким риском заражения или в крайнем возрасте (т.е. <15 лет или> 70 лет).

Освещение в СМИ

Болезнь Лайма привлекла внимание общественности после первых описаний этой инфекции. Лицензирование вакцины LYMErix ™ также получило широкое освещение в прайм-тайм, причем в отчетах подчеркивалась польза вакцины с небольшим упоминанием потенциальных рисков. СМИ призывали людей, живущих в эндемичных районах, рассказывать своим лечащим врачам о вакцинации.

Однако популярность LYMErix ™ была недолгой.В течение года после получения лицензии начали появляться сообщения о побочных реакциях, возникающих после вакцинации. Хотя люди заявляли о большом количестве побочных эффектов вакцины, преобладали жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата, такие как артрит. СМИ придают человеческое лицо этим страданиям, рассказывая истории об этих «жертвах вакцинации». Сеть по борьбе с болезнью Лайма, некоммерческая гражданская группа действий, посвятила обширное освещение на своем веб-сайте этому растущему противоречию.

Вызванная растущей озабоченностью по поводу безопасности вакцин, филадельфийская юридическая фирма Sheller, Ludwig & Bailey 14 декабря 1999 г. подала коллективный иск против производителя LYMErix ™, SmithKlineBeecham.Юридическая фирма представляла 121 человека, которые утверждали, что испытали серьезные побочные реакции на лицензированную вакцину Лайма. В иске утверждалось, что вакцина причинила вред и что производитель скрыл доказательства ее потенциальных рисков.

Неблагоприятные события

Растущая обеспокоенность общественности по поводу безопасности вакцины вынудила FDA пересмотреть побочные реакции, о которых сообщалось после вакцины Лайма. FDA повторно изучило опубликованное исследование фазы III, разрешившее лицензирование вакцины [20].Значительно больше реципиентов вакцины, чем контрольная группа (т. Е. 26,8% против 8,3%) испытали местные реакции, включая болезненность, покраснение или припухлость в месте инъекции, а также системные симптомы, такие как миалгии, лихорадка или озноб ( т.е. 19,4% против 15,1%). Эти симптомы, наблюдаемые практически при всех иммунизациях, проявились в течение 48 часов после инъекции и продолжались в среднем 3 дня. Все симптомы исчезли без лечения, и не было различий в частоте долгосрочных совместных симптомов между группами вакцины и плацебо (т.е. 1,3% против 1,2%). Однако в испытании наблюдали за пациентами только в течение 1 года после вакцинации LYMErix ™. Этот обнадеживающий профиль побочных эффектов позволил лицензировать вакцину, но оставил нерешенными ключевые вопросы о долгосрочных эффектах.

Для постоянного контроля безопасности врачи сообщают обо всех нежелательных явлениях, временно связанных с введением вакцины, в Систему сообщений о побочных эффектах вакцин (VAERS). Эта совместная программа CDC и FDA, основанная в 1990 году, обеспечивает постмаркетинговое наблюдение за безопасностью для всех U.Вакцины, лицензированные S. Хотя успешное лицензирование вакцины требует демонстрации безопасности, редкие последствия для здоровья проявляются только после лицензирования. Например, сеть VAERS выявила связь между инвагинацией и ротавирусной вакцинацией (RotaShield ™; Wyeth Lederle Vaccines, Филадельфия, Пенсильвания, США) [25, 26], что позже было подтверждено в последующих исследованиях [26–28]. Эта сеть наблюдения позволяет осуществлять общенациональный мониторинг моделей побочных эффектов, хотя необходимы дальнейшие исследования, чтобы продемонстрировать причинно-следственную связь.Например, чтобы с уверенностью обнаружить побочный эффект, который возникает у 1/10 000 пациентов, лицензионное исследование должно охватывать около 250 000 пациентов. Чтобы сохранить финансовую жизнеспособность лицензирования вакцин, необходим постмаркетинговый надзор для выявления этих редких побочных ассоциаций.

К 2001 году, когда в Соединенных Штатах было распределено более 1,4 миллиона доз вакцины против болезни Лайма, база данных VAERS включала 905 сообщений о легких самоограничивающихся реакциях и 59 сообщений об артрите, связанном с вакцинацией [29].Заболеваемость артритом у пациентов, получавших вакцину Лайма, была такой же, как и у невакцинированных лиц. Кроме того, данные не показали временного скачка диагнозов артрита после второй и третьей дозы вакцины, ожидаемой для иммуно-опосредованного феномена. FDA не нашло никаких предположений о том, что вакцина Лайма причиняла вред ее реципиентам.

Исследователи SmithKlineBeecham также тщательно искали побочные реакции на вакцину Лайма. В постлицензионное исследование безопасности и эффективности вакцины «случай-контроль» планировалось включить 25 000 реципиентов вакцины LYMErix ™ и 75 000 контрольных групп из крупной организации по поддержанию здоровья в Новой Англии [30].Исследователи планировали наблюдать за пациентами в течение 4 лет для достижения следующих результатов: болезнь Лайма (особенно резистентные к лечению типы), артрит, неврологические заболевания, аллергические реакции, госпитализации и смерть. Однако через 2 года после получения лицензии только 10% целевых пациентов были включены в исследование из-за более низкого, чем ожидалось, использования вакцины (т. Е. 2568 реципиентов вакцины и 7497 соответствующих невакцинированных лиц). Однако в этой небольшой выборке у реципиентов LYMErix ™ не было более высоких побочных реакций.

В то же время лабораторные исследователи начали лучше понимать молекулярную структуру артрита Лайма. После заражения B. burgdorferi люди с генотипом DR4 + типа человеческого лейкоцит-ассоциированного антигена (HLA) ( HLA-DRB1 * 0401 ) могут столкнуться с повышенным риском развития хронического резистентного к лечению артрита. Эти пациенты вырабатывают высокие уровни аутоантител к OspA в синовиальной жидкости [31]. Лабораторные эксперименты обнаружили поразительное сходство между иммунодоминантным эпитопом OspA в контексте DR4 + и пептидами в интегрине лейкоцитов LFA-1.Действительно, пациенты с резистентным к лечению Лайм-артритом, но не с другими формами хронического артрита, продемонстрировали аутореактивность по отношению к LFA-1 [32]. Хотя более поздние исследования предполагают, что LFA-1 не представляет собой соответствующий аутоантиген [33], антитела OspA могут реагировать против других, еще не идентифицированных, аутоиммунных мишеней.

Эти данные свидетельствуют о том, что у пациентов с генотипом DR4 + иммунный ответ против OspA может трансформироваться в перекрестно-реактивный аутоиммунный ответ.Подразумевается, что вакцина OspA Lyme может вызвать аутоиммунитет у этих генетически предрасположенных людей. Хотя причинно-следственная связь доказать трудно, в одном исследовании сообщалось о четырех пациентах мужского пола с генотипом DR4 +, у которых развился аутоиммунный артрит после введения вакцины LYMErix ™ [34].

Дифференциальная генетическая восприимчивость применительно к риску иммунизации представляет собой новую концепцию. Хотя клиническая важность генотипа DR4 + для человека, получающего вакцину против OspA Lyme, остается не полностью понятой, некоторые предлагают проводить скрининг реципиентов на HLA-тип DR4 + и вакцинировать только тех, кто не является носителем.Однако генетический скрининг значительно увеличит затраты на программу вакцинации, сдвинув соотношение затрат и выгод только на пациентов с самым высоким риском заражения болезнью Лайма. Однако этот подход может ограничить потенциальные риски от вакцины, продемонстрировавшей способность приносить больше пользы, чем вреда для большинства населения.

Надвигающаяся буря: встречает FDA. .Среди участников были научные консультанты FDA, производитель LYMErix ™, независимые эксперты, практикующие врачи, «жертвы вакцины» и их юристы.

Эта группа, охарактеризованная одним участником как шумная и шумная [35], стала форумом для всех заинтересованных сторон [36]. В поддержку вакцины FDA обобщило данные VAERS и пришло к выводу, что доказательства не подтверждают причинно-следственную связь. Производитель вакцины, ныне GlaxoSmithKline после корпоративного слияния, заверил собравшиеся стороны, что вакцина LYMErix ™ не причиняет вред ее получателям.Они рассмотрели статус постмаркетингового наблюдения фазы IV. Практикующие врачи говорили об эффективности вакцины, описывая резкое сокращение случаев болезни Лайма в своей практике.

Другие высказывали опасения по поводу безопасности вакцины. Ученые доказали потенциальную роль генетической предрасположенности и аутоиммунитета, связанного с OspA, в осложнениях после вакцинации. В пронзительных выступлениях нескольких «жертв вакцинации» подробно описаны их страдания. Адвокаты обвинения в крупнейшем коллективном иске утверждали, что производители скрывали сообщения о побочных эффектах из лицензионных испытаний и неадекватно предупреждали генетически предрасположенных лиц.

Выслушав убедительные свидетельства всех заинтересованных сторон, комиссия пришла к выводу, что преимущества LYMErix ™ продолжают перевешивать риски. Панель не внесла изменений в маркировку или показания продукта. Тем не менее, FDA потребовало от производителя предоставить больше данных о безопасности и эффективности вакцины, увеличив число участников их продолжающегося испытания IV фазы. Вакцина LYMErix ™ оставалась доступной для общественного пользования.

Уход с рынка

Из-за освещения в прессе рисков, связанных с вакцинами, и продолжающихся судебных разбирательств, продажи вакцин в 2001 году резко упали.26 февраля 2002 г. GlaxoSmithKline решила отозвать LYMErix ™ с рынка, сославшись на плохие рыночные показатели [37].

9 июля 2003 года фармацевтический гигант урегулировал коллективные иски с Sheller, Ludwig & Bailey, а также с несколькими другими небольшими юридическими фирмами. Окончательное соглашение включало оплату судебных издержек прокуроров на сумму более 1 миллиона долларов, но не предусматривало финансовой компенсации «жертвам вакцинации». Адвокаты истцов заявили, что добровольное удаление LYMErix ™ с рынка достигло основной цели иска.Несмотря на мировое соглашение, производитель продолжал отрицать, что LYMErix ™ причинил вред, и указал, что решение об урегулировании представляет собой выбор, основанный на экономических соображениях (т.е. стремлении избежать затрат на длительные судебные разбирательства) в отношении продукта, показывающего относительно низкие показатели на рынке. .

ОБСУЖДЕНИЕ

Информирование о рисках и последствия для политики

Информирование о рисках представляет собой процесс информирования для принятия индивидуальных и коллективных решений путем описания преимуществ и рисков.Как показано на примере вакцины Лайма, связанные с этим проблемы часто становятся очень сложными и требуют глубокого понимания для точного определения риска. Однако, как правило, внимание публики невелико. СМИ часто служат единственным каналом, через который широкая общественность получает информацию о здоровье.

После ухода с рынка LYMErix ™ мы должны извлечь уроки. Разработчики вакцины полагали, что они разработали безопасную и эффективную вакцину для предотвращения наиболее распространенной клещевой инфекции в Соединенных Штатах.Даже имеющееся послепродажное наблюдение не смогло продемонстрировать убедительный вред вакцины LYMErix ™. После анализа имеющихся данных FDA обнаружило недостаточные доказательства причинно-следственной связи между сообщенными побочными эффектами и вакциной и продолжило разрешать использование вакцины. Однако восприятие общественностью потенциальных рисков, находящееся под сильным влиянием негативного освещения в прессе и ограниченной осведомленности о преимуществах вакцины, снизило потребительский спрос на вакцину.

Вакцины представляют собой уникальные фармацевтические продукты, потому что мы вводим их здоровым людям для предотвращения болезней в будущем. Это контрастирует с большинством других фармацевтических продуктов, где врачи назначают продукт для лечения состояния, и пациенты должны взвесить потенциальные побочные эффекты лекарства по сравнению с симптомами своего заболевания. В этом смысле вакцины требуют, чтобы нам, возможно, пришлось принять небольшой риск потенциальных побочных эффектов, чтобы избежать возможных более серьезных последствий для здоровья, связанных с этим заболеванием.Учитывая этот предварительный риск, вакцины, как правило, должны иметь исключительно высокий профиль безопасности. По мере роста опасений по поводу побочных эффектов общественная оценка соотношения риска и пользы резко меняется. Трогательные анекдотические истории о «жертвах вакцины» склонили общественное мнение против вакцины Лайма, особенно в отсутствие историй от людей, которым вакцина помогала [38, 39]. В средствах массовой информации и, следовательно, в сознании общественности временная ассоциация стала приравнена к причинности. Напротив, преимущества вакцины, заключающиеся в предотвращении последствий болезни Лайма, не получили такого же охвата.Это говорит о том, что врачам, возможно, потребуется играть более активную роль в информировании пациентов и основных средств массовой информации о преимуществах вакцин, в частности, путем предоставления важных контекстов, которые помогут представить анекдотические истории в перспективе, и предлагая примеры историй людей, чьи жизни были сохранены или улучшены благодаря вакцине.

Вакцина LYMErix ™ была выпущена сразу после того, как производитель оральной ротавирусной вакцины, RotaShield ™, был снят с рынка (). После почти десяти лет клинических испытаний RotaShield ™ вышел на рынок в августе 1998 года с обещанием резко снизить бремя заболеваний, вызываемых ротавирусом, самой важной причиной детской инфекционной диареи во всем мире.Спустя несколько месяцев Американская академия педиатрии (AAP) и ACIP добавили вакцину RotaShield ™ в график плановой иммунизации всех младенцев [40, 41]. С увеличением использования VAERS быстро стали поступать редкие сообщения об инвагинации, потенциально опасной для жизни кишечной непроходимости [26], и последующие крупные исследования методом случай-контроль и популяционные исследования подтвердили эту связь [27, 28]. Эпидемиологические исследования показали, что инвагинация произошла у 1-2 / 10 000 вакцинированных, и большинство экспертов согласились с тем, что этот потенциально опасный для жизни риск перевешивает защиту от детской диареи.Следовательно, в октябре 1999 г., через 14 месяцев после получения лицензии, производитель отозвал вакцину [25].

Временная шкала, показывающая ключевые события для вакцины против Лайма и ротавирусной вакцины.

Опыт применения ротавирусной вакцины вместе с продолжающимися атаками на другие детские вакцины, такие как вакцина против кори, паротита и краснухи (MMR), значительно подорвали доверие общества ко всем программам вакцинации. Благодаря широкому освещению в средствах массовой информации вакцина RotaShield ™ подверглась последовательности «ранняя идеализация — внезапное осуждение», когда побочные эффекты сначала игнорировались, а более поздние преимущества вакцины не принимались в расчет [42].Это способствовало снижению общественного мнения о преимуществах вакцин и связанной с ними толерантности к риску, связанному с вакцинами. Хотя исследования так и не подтвердили должным образом опасения по поводу безопасности, связанные с LYMErix ™, снижение общественной терпимости к риску и неопределенности в сочетании с относительно низкой заболеваемостью болезнью Лайма способствовало неспособности вакцины найти свою рыночную нишу.

Вакцина Лайма: поучительная история

РЕЗЮМЕ

Люди, живущие в эндемичных районах, заболевают болезнью Лайма от укуса инфицированного клеща.Эта инфекция, если ее диагностировать и лечить на ранней стадии, обычно хорошо поддается лечению антибиотиками. У меньшинства пациентов развивается более серьезное заболевание, особенно после задержки с постановкой диагноза или лечения, а иногда и с хроническими неврологическими, сердечными или ревматологическими проявлениями. В 1998 году FDA одобрило новую рекомбинантную вакцину Лайма, LYMErix ™, которая снизила количество новых инфекций у вакцинированных взрослых почти на 80%. Всего 3 года спустя производитель добровольно снял свой продукт с рынка на фоне освещения в СМИ, опасений по поводу побочных эффектов вакцины и снижения продаж.В данном документе эти события рассматриваются подробно, и основное внимание уделяется информированию общественности о рисках и преимуществах вакцины против Лайма, а также о важных извлеченных уроках.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Болезнь Лайма

Клиницисты впервые обнаружили болезнь Лайма в Соединенных Штатах в 1977 году, когда в Лайме, штат Коннектикут, произошла группа случаев ювенильного «ревматоидного артрита». Исследователи определили источник кластера случаев как клещевую инфекцию, а не аутоиммунное заболевание. К 1983 году исследователи идентифицировали возбудителя, ранее нераспознанную спирохетную бактерию, получившую название Borrelia burgdorferi [1, 2].Болезнь Лайма является наиболее распространенным трансмиссивным заболеванием человека в Соединенных Штатах: в 2002 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) было зарегистрировано 23 763 случая, причем случаи сконцентрировались на северо-востоке [3]. В Европе и Азии болезнь Лайма вызывается двумя другими геновидами Borrelia , B. afzelii и B. garinii , что приводит к региональным различиям в проявлениях болезни [4].

B. burgdorferi вызывает мультисистемный, многоступенчатый воспалительный процесс у инфицированных людей.Болезнь Лайма обычно начинается с расширяющегося поражения кожи, мигрирующей эритемы, часто сопровождающейся неспецифическими симптомами, включая лихорадку, миалгию и усталость. При отсутствии лечения у пациентов могут развиться неврологические, сердечные или скелетно-мышечные жалобы. В хронической фазе преобладает артрит крупных суставов. Редко инфекция B. burgdorferi может протекать бессимптомно [5]. Некоторые пациенты жалуются на хроническую скелетно-мышечную боль, нейрокогнитивные трудности или утомляемость, которые называются «синдромом после болезни Лайма», которые могут длиться многие годы после соответствующего лечения [6].Болезнь Лайма редко приводит к летальному исходу.

Болезнь Лайма, если ее диагностировать и лечить на ранней стадии, поддается лечению пероральными антибиотиками. Пациентам со сложным течением, особенно с поражением центральной нервной системы, требуется несколько недель внутривенной антибактериальной терапии для адекватного лечения инфекции. Пациенты, которым требуется длительное внутривенное введение антибиотиков, могут подвергаться другим рискам, включая лекарственные реакции, устойчивое к лечению заболевание, осложнения при введении внутривенного катетера и медицинские ошибки во время госпитализации.Однако при соответствующей терапии почти у всех пациентов симптомы полностью исчезают [7, 8].

Стратегии профилактики

Хотя эффективные методы лечения болезни Лайма существуют, первичная профилактика инфекции остается лучшим подходом. Профилактические меры включают следующие стратегии: снижение воздействия, профилактика укусов клещей и вакцинация [9].

Люди могут ограничить свое воздействие, избегая зараженных клещами участков, используя защитную одежду и применяя репелленты от насекомых, содержащие ДЭТА ( N , N -диэтил-м-толуамид).Удаление подлеска и применение пестицидов может уменьшить популяцию клещей в жилых лесных районах. Поскольку заражение B. burgdorferi требует длительного контакта с инфицированным клещом Ixodes (обычно> 36 часов), тщательный осмотр после потенциального контакта и удаление любых клещей снижает риск заражения [10]. Эффективность этих стратегий зависит от индивидуального поведения.

Однократная доза доксициклина, введенная в течение 72 часов после укуса клеща, снижает риск B.burgdorferi на 87% [11]. Однако для этого необходимо распознать укус клеща и определить его тип. Почти три четверти людей с мигрирующей эритемой указывают, что они не знали о предыдущем укусе клеща [12]. Кроме того, люди часто ошибочно принимают более распространенные и крупные древесные или собачьи клещи за маленьких клещей Ixodes . Человек, контактирующий с клещом, должен сопоставить риск развития болезни Лайма со стоимостью и рисками, связанными с потенциально ненужным введением антибиотиков.Доксициклин не одобрен для использования у детей младше 8 лет из-за возможности окрашивания зубов [13, 14], хотя недавние исследования показали, что можно безопасно назначать короткие курсы [15].

Вакцинация

Вакцины стимулируют иммунный ответ для предотвращения будущих инфекций тем же микробом. В начале 1990-х годов появились две разные вакцины Лайма, в обеих из которых в качестве иммугена использовался рекомбинантный поверхностный белок B. burgdorferi , называемый белком внешней поверхности A (OspA): LYMErix ™ (SmithKlineBeecham, Питтсбург, Пенсильвания, США) и ImuLyme ™ ( PasteurMérieuxConnaught, Swiftwater, PA, USA).Хотя исследователи признали известную генетическую изменчивость OspA в пределах штаммов B. burgdorferi [16, 17], они выбрали наиболее распространенный белок OspA в качестве мишени. Вакцины OspA доказали свою эффективность на животных моделях и безопасны на добровольцах [18]. Оба производителя провели клинические испытания в гонке за первую лицензию на свою вакцину [19, 20]. В испытании безопасности и эффективности фазы III LYMErix ™ исследователи включили 10 906 субъектов в возрасте от 15 до 70 лет, которые жили в эндемичных районах, и рандомизировали их для получения трехдозовой вакцины Лайма или инъекций плацебо.Вакцинированные лица показали снижение заболеваемости болезнью Лайма на 76% в течение года после вакцинации [20] без каких-либо значительных побочных эффектов. Основываясь на этих многообещающих результатах, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило LYMErix ™ 21 декабря 1998 года. Хотя ImuLyme ™ прошел аналогичное исследование фазы III, производитель по неопубликованным причинам не обращался в FDA за лицензией [21 ].

Доступная вакцина против Лайма имела сразу несколько очевидных ограничений. Во-первых, эффективность вакцины <80% означает, что 20% полностью вакцинированных лиц все еще могут заболеть болезнью Лайма [20].Во-вторых, для достижения полной защиты потребовалось введение трех доз вакцины одновременно с введением начальной дозы и через 1 и 12 месяцев после введения начальной дозы. В-третьих, в базе данных по безопасности и эффективности вакцин не хватало тестов на маленьких детях - популяции с высоким риском развития болезни Лайма [3]. Также вакцина была эффективна только против преобладающего североамериканского штамма Borrelia , не обязательно обеспечивая защиту от международных подвидов [16, 22]. Наконец, неопределенность в отношении продолжительности иммунитета, индуцированного вакциной, подразумевала, что реципиенты могут нуждаться в повторных дозах вакцины не реже одного раза в год, чтобы предотвратить ослабление иммунитета.

Влияние вакцинации на поведение человека представляет собой еще одну важную неопределенность. Вакцинация против Лайма, хотя и обеспечивает неполную защиту, может снизить вероятность того, что люди будут ограничивать контакт с клещами, что на самом деле может увеличить риск заболевания Лаймом и другими клещевыми заболеваниями (например, эрлихиозом, бабезиозом и пятнистой лихорадкой Скалистых гор).

Несмотря на эти ограничения, вакцина предлагала эффективную стратегию профилактики для людей с высоким риском болезни Лайма.В анализе экономической эффективности 1999 г. вакцина оказалась рентабельной (4466 долларов на предотвращенный случай) и даже экономией в ситуациях высокого риска [23]. В 1999 году, после изучения доступной информации, Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) предложил вакцину LYMErix ™ для людей, которые живут в эндемичных районах и которые занимаются деятельностью, которая приводит к частому или продолжительному контакту с клещами [24]. ACIP не рекомендовал вакцинацию против Лайма пациентам в неэндемичных регионах, а также для лиц с низким риском заражения или в крайнем возрасте (т.е. <15 лет или> 70 лет).

Освещение в СМИ

Болезнь Лайма привлекла внимание общественности после первых описаний этой инфекции. Лицензирование вакцины LYMErix ™ также получило широкое освещение в прайм-тайм, причем в отчетах подчеркивалась польза вакцины с небольшим упоминанием потенциальных рисков. СМИ призывали людей, живущих в эндемичных районах, рассказывать своим лечащим врачам о вакцинации.

Однако популярность LYMErix ™ была недолгой.В течение года после получения лицензии начали появляться сообщения о побочных реакциях, возникающих после вакцинации. Хотя люди заявляли о большом количестве побочных эффектов вакцины, преобладали жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата, такие как артрит. СМИ придают человеческое лицо этим страданиям, рассказывая истории об этих «жертвах вакцинации». Сеть по борьбе с болезнью Лайма, некоммерческая гражданская группа действий, посвятила обширное освещение на своем веб-сайте этому растущему противоречию.

Вызванная растущей озабоченностью по поводу безопасности вакцин, филадельфийская юридическая фирма Sheller, Ludwig & Bailey 14 декабря 1999 г. подала коллективный иск против производителя LYMErix ™, SmithKlineBeecham.Юридическая фирма представляла 121 человека, которые утверждали, что испытали серьезные побочные реакции на лицензированную вакцину Лайма. В иске утверждалось, что вакцина причинила вред и что производитель скрыл доказательства ее потенциальных рисков.

Неблагоприятные события

Растущая обеспокоенность общественности по поводу безопасности вакцины вынудила FDA пересмотреть побочные реакции, о которых сообщалось после вакцины Лайма. FDA повторно изучило опубликованное исследование фазы III, разрешившее лицензирование вакцины [20].Значительно больше реципиентов вакцины, чем контрольная группа (т. Е. 26,8% против 8,3%) испытали местные реакции, включая болезненность, покраснение или припухлость в месте инъекции, а также системные симптомы, такие как миалгии, лихорадка или озноб ( т.е. 19,4% против 15,1%). Эти симптомы, наблюдаемые практически при всех иммунизациях, проявились в течение 48 часов после инъекции и продолжались в среднем 3 дня. Все симптомы исчезли без лечения, и не было различий в частоте долгосрочных совместных симптомов между группами вакцины и плацебо (т.е. 1,3% против 1,2%). Однако в испытании наблюдали за пациентами только в течение 1 года после вакцинации LYMErix ™. Этот обнадеживающий профиль побочных эффектов позволил лицензировать вакцину, но оставил нерешенными ключевые вопросы о долгосрочных эффектах.

Для постоянного контроля безопасности врачи сообщают обо всех нежелательных явлениях, временно связанных с введением вакцины, в Систему сообщений о побочных эффектах вакцин (VAERS). Эта совместная программа CDC и FDA, основанная в 1990 году, обеспечивает постмаркетинговое наблюдение за безопасностью для всех U.Вакцины, лицензированные S. Хотя успешное лицензирование вакцины требует демонстрации безопасности, редкие последствия для здоровья проявляются только после лицензирования. Например, сеть VAERS выявила связь между инвагинацией и ротавирусной вакцинацией (RotaShield ™; Wyeth Lederle Vaccines, Филадельфия, Пенсильвания, США) [25, 26], что позже было подтверждено в последующих исследованиях [26–28]. Эта сеть наблюдения позволяет осуществлять общенациональный мониторинг моделей побочных эффектов, хотя необходимы дальнейшие исследования, чтобы продемонстрировать причинно-следственную связь.Например, чтобы с уверенностью обнаружить побочный эффект, который возникает у 1/10 000 пациентов, лицензионное исследование должно охватывать около 250 000 пациентов. Чтобы сохранить финансовую жизнеспособность лицензирования вакцин, необходим постмаркетинговый надзор для выявления этих редких побочных ассоциаций.

К 2001 году, когда в Соединенных Штатах было распределено более 1,4 миллиона доз вакцины против болезни Лайма, база данных VAERS включала 905 сообщений о легких самоограничивающихся реакциях и 59 сообщений об артрите, связанном с вакцинацией [29].Заболеваемость артритом у пациентов, получавших вакцину Лайма, была такой же, как и у невакцинированных лиц. Кроме того, данные не показали временного скачка диагнозов артрита после второй и третьей дозы вакцины, ожидаемой для иммуно-опосредованного феномена. FDA не нашло никаких предположений о том, что вакцина Лайма причиняла вред ее реципиентам.

Исследователи SmithKlineBeecham также тщательно искали побочные реакции на вакцину Лайма. В постлицензионное исследование безопасности и эффективности вакцины «случай-контроль» планировалось включить 25 000 реципиентов вакцины LYMErix ™ и 75 000 контрольных групп из крупной организации по поддержанию здоровья в Новой Англии [30].Исследователи планировали наблюдать за пациентами в течение 4 лет для достижения следующих результатов: болезнь Лайма (особенно резистентные к лечению типы), артрит, неврологические заболевания, аллергические реакции, госпитализации и смерть. Однако через 2 года после получения лицензии только 10% целевых пациентов были включены в исследование из-за более низкого, чем ожидалось, использования вакцины (т. Е. 2568 реципиентов вакцины и 7497 соответствующих невакцинированных лиц). Однако в этой небольшой выборке у реципиентов LYMErix ™ не было более высоких побочных реакций.

В то же время лабораторные исследователи начали лучше понимать молекулярную структуру артрита Лайма. После заражения B. burgdorferi люди с генотипом DR4 + типа человеческого лейкоцит-ассоциированного антигена (HLA) ( HLA-DRB1 * 0401 ) могут столкнуться с повышенным риском развития хронического резистентного к лечению артрита. Эти пациенты вырабатывают высокие уровни аутоантител к OspA в синовиальной жидкости [31]. Лабораторные эксперименты обнаружили поразительное сходство между иммунодоминантным эпитопом OspA в контексте DR4 + и пептидами в интегрине лейкоцитов LFA-1.Действительно, пациенты с резистентным к лечению Лайм-артритом, но не с другими формами хронического артрита, продемонстрировали аутореактивность по отношению к LFA-1 [32]. Хотя более поздние исследования предполагают, что LFA-1 не представляет собой соответствующий аутоантиген [33], антитела OspA могут реагировать против других, еще не идентифицированных, аутоиммунных мишеней.

Эти данные свидетельствуют о том, что у пациентов с генотипом DR4 + иммунный ответ против OspA может трансформироваться в перекрестно-реактивный аутоиммунный ответ.Подразумевается, что вакцина OspA Lyme может вызвать аутоиммунитет у этих генетически предрасположенных людей. Хотя причинно-следственная связь доказать трудно, в одном исследовании сообщалось о четырех пациентах мужского пола с генотипом DR4 +, у которых развился аутоиммунный артрит после введения вакцины LYMErix ™ [34].

Дифференциальная генетическая восприимчивость применительно к риску иммунизации представляет собой новую концепцию. Хотя клиническая важность генотипа DR4 + для человека, получающего вакцину против OspA Lyme, остается не полностью понятой, некоторые предлагают проводить скрининг реципиентов на HLA-тип DR4 + и вакцинировать только тех, кто не является носителем.Однако генетический скрининг значительно увеличит затраты на программу вакцинации, сдвинув соотношение затрат и выгод только на пациентов с самым высоким риском заражения болезнью Лайма. Однако этот подход может ограничить потенциальные риски от вакцины, продемонстрировавшей способность приносить больше пользы, чем вреда для большинства населения.

Надвигающаяся буря: встречает FDA. .Среди участников были научные консультанты FDA, производитель LYMErix ™, независимые эксперты, практикующие врачи, «жертвы вакцины» и их юристы.

Эта группа, охарактеризованная одним участником как шумная и шумная [35], стала форумом для всех заинтересованных сторон [36]. В поддержку вакцины FDA обобщило данные VAERS и пришло к выводу, что доказательства не подтверждают причинно-следственную связь. Производитель вакцины, ныне GlaxoSmithKline после корпоративного слияния, заверил собравшиеся стороны, что вакцина LYMErix ™ не причиняет вред ее получателям.Они рассмотрели статус постмаркетингового наблюдения фазы IV. Практикующие врачи говорили об эффективности вакцины, описывая резкое сокращение случаев болезни Лайма в своей практике.

Другие высказывали опасения по поводу безопасности вакцины. Ученые доказали потенциальную роль генетической предрасположенности и аутоиммунитета, связанного с OspA, в осложнениях после вакцинации. В пронзительных выступлениях нескольких «жертв вакцинации» подробно описаны их страдания. Адвокаты обвинения в крупнейшем коллективном иске утверждали, что производители скрывали сообщения о побочных эффектах из лицензионных испытаний и неадекватно предупреждали генетически предрасположенных лиц.

Выслушав убедительные свидетельства всех заинтересованных сторон, комиссия пришла к выводу, что преимущества LYMErix ™ продолжают перевешивать риски. Панель не внесла изменений в маркировку или показания продукта. Тем не менее, FDA потребовало от производителя предоставить больше данных о безопасности и эффективности вакцины, увеличив число участников их продолжающегося испытания IV фазы. Вакцина LYMErix ™ оставалась доступной для общественного пользования.

Уход с рынка

Из-за освещения в прессе рисков, связанных с вакцинами, и продолжающихся судебных разбирательств, продажи вакцин в 2001 году резко упали.26 февраля 2002 г. GlaxoSmithKline решила отозвать LYMErix ™ с рынка, сославшись на плохие рыночные показатели [37].

9 июля 2003 года фармацевтический гигант урегулировал коллективные иски с Sheller, Ludwig & Bailey, а также с несколькими другими небольшими юридическими фирмами. Окончательное соглашение включало оплату судебных издержек прокуроров на сумму более 1 миллиона долларов, но не предусматривало финансовой компенсации «жертвам вакцинации». Адвокаты истцов заявили, что добровольное удаление LYMErix ™ с рынка достигло основной цели иска.Несмотря на мировое соглашение, производитель продолжал отрицать, что LYMErix ™ причинил вред, и указал, что решение об урегулировании представляет собой выбор, основанный на экономических соображениях (т.е. стремлении избежать затрат на длительные судебные разбирательства) в отношении продукта, показывающего относительно низкие показатели на рынке. .

ОБСУЖДЕНИЕ

Информирование о рисках и последствия для политики

Информирование о рисках представляет собой процесс информирования для принятия индивидуальных и коллективных решений путем описания преимуществ и рисков.Как показано на примере вакцины Лайма, связанные с этим проблемы часто становятся очень сложными и требуют глубокого понимания для точного определения риска. Однако, как правило, внимание публики невелико. СМИ часто служат единственным каналом, через который широкая общественность получает информацию о здоровье.

После ухода с рынка LYMErix ™ мы должны извлечь уроки. Разработчики вакцины полагали, что они разработали безопасную и эффективную вакцину для предотвращения наиболее распространенной клещевой инфекции в Соединенных Штатах.Даже имеющееся послепродажное наблюдение не смогло продемонстрировать убедительный вред вакцины LYMErix ™. После анализа имеющихся данных FDA обнаружило недостаточные доказательства причинно-следственной связи между сообщенными побочными эффектами и вакциной и продолжило разрешать использование вакцины. Однако восприятие общественностью потенциальных рисков, находящееся под сильным влиянием негативного освещения в прессе и ограниченной осведомленности о преимуществах вакцины, снизило потребительский спрос на вакцину.

Вакцины представляют собой уникальные фармацевтические продукты, потому что мы вводим их здоровым людям для предотвращения болезней в будущем. Это контрастирует с большинством других фармацевтических продуктов, где врачи назначают продукт для лечения состояния, и пациенты должны взвесить потенциальные побочные эффекты лекарства по сравнению с симптомами своего заболевания. В этом смысле вакцины требуют, чтобы нам, возможно, пришлось принять небольшой риск потенциальных побочных эффектов, чтобы избежать возможных более серьезных последствий для здоровья, связанных с этим заболеванием.Учитывая этот предварительный риск, вакцины, как правило, должны иметь исключительно высокий профиль безопасности. По мере роста опасений по поводу побочных эффектов общественная оценка соотношения риска и пользы резко меняется. Трогательные анекдотические истории о «жертвах вакцины» склонили общественное мнение против вакцины Лайма, особенно в отсутствие историй от людей, которым вакцина помогала [38, 39]. В средствах массовой информации и, следовательно, в сознании общественности временная ассоциация стала приравнена к причинности. Напротив, преимущества вакцины, заключающиеся в предотвращении последствий болезни Лайма, не получили такого же охвата.Это говорит о том, что врачам, возможно, потребуется играть более активную роль в информировании пациентов и основных средств массовой информации о преимуществах вакцин, в частности, путем предоставления важных контекстов, которые помогут представить анекдотические истории в перспективе, и предлагая примеры историй людей, чьи жизни были сохранены или улучшены благодаря вакцине.

Вакцина LYMErix ™ была выпущена сразу после того, как производитель оральной ротавирусной вакцины, RotaShield ™, был снят с рынка (). После почти десяти лет клинических испытаний RotaShield ™ вышел на рынок в августе 1998 года с обещанием резко снизить бремя заболеваний, вызываемых ротавирусом, самой важной причиной детской инфекционной диареи во всем мире.Спустя несколько месяцев Американская академия педиатрии (AAP) и ACIP добавили вакцину RotaShield ™ в график плановой иммунизации всех младенцев [40, 41]. С увеличением использования VAERS быстро стали поступать редкие сообщения об инвагинации, потенциально опасной для жизни кишечной непроходимости [26], и последующие крупные исследования методом случай-контроль и популяционные исследования подтвердили эту связь [27, 28]. Эпидемиологические исследования показали, что инвагинация произошла у 1-2 / 10 000 вакцинированных, и большинство экспертов согласились с тем, что этот потенциально опасный для жизни риск перевешивает защиту от детской диареи.Следовательно, в октябре 1999 г., через 14 месяцев после получения лицензии, производитель отозвал вакцину [25].

Временная шкала, показывающая ключевые события для вакцины против Лайма и ротавирусной вакцины.

Опыт применения ротавирусной вакцины вместе с продолжающимися атаками на другие детские вакцины, такие как вакцина против кори, паротита и краснухи (MMR), значительно подорвали доверие общества ко всем программам вакцинации. Благодаря широкому освещению в средствах массовой информации вакцина RotaShield ™ подверглась последовательности «ранняя идеализация — внезапное осуждение», когда побочные эффекты сначала игнорировались, а более поздние преимущества вакцины не принимались в расчет [42].Это способствовало снижению общественного мнения о преимуществах вакцин и связанной с ними толерантности к риску, связанному с вакцинами. Хотя исследования так и не подтвердили должным образом опасения по поводу безопасности, связанные с LYMErix ™, снижение общественной терпимости к риску и неопределенности в сочетании с относительно низкой заболеваемостью болезнью Лайма способствовало неспособности вакцины найти свою рыночную нишу.

Вакцина Лайма: поучительная история

РЕЗЮМЕ

Люди, живущие в эндемичных районах, заболевают болезнью Лайма от укуса инфицированного клеща.Эта инфекция, если ее диагностировать и лечить на ранней стадии, обычно хорошо поддается лечению антибиотиками. У меньшинства пациентов развивается более серьезное заболевание, особенно после задержки с постановкой диагноза или лечения, а иногда и с хроническими неврологическими, сердечными или ревматологическими проявлениями. В 1998 году FDA одобрило новую рекомбинантную вакцину Лайма, LYMErix ™, которая снизила количество новых инфекций у вакцинированных взрослых почти на 80%. Всего 3 года спустя производитель добровольно снял свой продукт с рынка на фоне освещения в СМИ, опасений по поводу побочных эффектов вакцины и снижения продаж.В данном документе эти события рассматриваются подробно, и основное внимание уделяется информированию общественности о рисках и преимуществах вакцины против Лайма, а также о важных извлеченных уроках.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Болезнь Лайма

Клиницисты впервые обнаружили болезнь Лайма в Соединенных Штатах в 1977 году, когда в Лайме, штат Коннектикут, произошла группа случаев ювенильного «ревматоидного артрита». Исследователи определили источник кластера случаев как клещевую инфекцию, а не аутоиммунное заболевание. К 1983 году исследователи идентифицировали возбудителя, ранее нераспознанную спирохетную бактерию, получившую название Borrelia burgdorferi [1, 2].Болезнь Лайма является наиболее распространенным трансмиссивным заболеванием человека в Соединенных Штатах: в 2002 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) было зарегистрировано 23 763 случая, причем случаи сконцентрировались на северо-востоке [3]. В Европе и Азии болезнь Лайма вызывается двумя другими геновидами Borrelia , B. afzelii и B. garinii , что приводит к региональным различиям в проявлениях болезни [4].

B. burgdorferi вызывает мультисистемный, многоступенчатый воспалительный процесс у инфицированных людей.Болезнь Лайма обычно начинается с расширяющегося поражения кожи, мигрирующей эритемы, часто сопровождающейся неспецифическими симптомами, включая лихорадку, миалгию и усталость. При отсутствии лечения у пациентов могут развиться неврологические, сердечные или скелетно-мышечные жалобы. В хронической фазе преобладает артрит крупных суставов. Редко инфекция B. burgdorferi может протекать бессимптомно [5]. Некоторые пациенты жалуются на хроническую скелетно-мышечную боль, нейрокогнитивные трудности или утомляемость, которые называются «синдромом после болезни Лайма», которые могут длиться многие годы после соответствующего лечения [6].Болезнь Лайма редко приводит к летальному исходу.

Болезнь Лайма, если ее диагностировать и лечить на ранней стадии, поддается лечению пероральными антибиотиками. Пациентам со сложным течением, особенно с поражением центральной нервной системы, требуется несколько недель внутривенной антибактериальной терапии для адекватного лечения инфекции. Пациенты, которым требуется длительное внутривенное введение антибиотиков, могут подвергаться другим рискам, включая лекарственные реакции, устойчивое к лечению заболевание, осложнения при введении внутривенного катетера и медицинские ошибки во время госпитализации.Однако при соответствующей терапии почти у всех пациентов симптомы полностью исчезают [7, 8].

Стратегии профилактики

Хотя эффективные методы лечения болезни Лайма существуют, первичная профилактика инфекции остается лучшим подходом. Профилактические меры включают следующие стратегии: снижение воздействия, профилактика укусов клещей и вакцинация [9].

Люди могут ограничить свое воздействие, избегая зараженных клещами участков, используя защитную одежду и применяя репелленты от насекомых, содержащие ДЭТА ( N , N -диэтил-м-толуамид).Удаление подлеска и применение пестицидов может уменьшить популяцию клещей в жилых лесных районах. Поскольку заражение B. burgdorferi требует длительного контакта с инфицированным клещом Ixodes (обычно> 36 часов), тщательный осмотр после потенциального контакта и удаление любых клещей снижает риск заражения [10]. Эффективность этих стратегий зависит от индивидуального поведения.

Однократная доза доксициклина, введенная в течение 72 часов после укуса клеща, снижает риск B.burgdorferi на 87% [11]. Однако для этого необходимо распознать укус клеща и определить его тип. Почти три четверти людей с мигрирующей эритемой указывают, что они не знали о предыдущем укусе клеща [12]. Кроме того, люди часто ошибочно принимают более распространенные и крупные древесные или собачьи клещи за маленьких клещей Ixodes . Человек, контактирующий с клещом, должен сопоставить риск развития болезни Лайма со стоимостью и рисками, связанными с потенциально ненужным введением антибиотиков.Доксициклин не одобрен для использования у детей младше 8 лет из-за возможности окрашивания зубов [13, 14], хотя недавние исследования показали, что можно безопасно назначать короткие курсы [15].

Вакцинация

Вакцины стимулируют иммунный ответ для предотвращения будущих инфекций тем же микробом. В начале 1990-х годов появились две разные вакцины Лайма, в обеих из которых в качестве иммугена использовался рекомбинантный поверхностный белок B. burgdorferi , называемый белком внешней поверхности A (OspA): LYMErix ™ (SmithKlineBeecham, Питтсбург, Пенсильвания, США) и ImuLyme ™ ( PasteurMérieuxConnaught, Swiftwater, PA, USA).Хотя исследователи признали известную генетическую изменчивость OspA в пределах штаммов B. burgdorferi [16, 17], они выбрали наиболее распространенный белок OspA в качестве мишени. Вакцины OspA доказали свою эффективность на животных моделях и безопасны на добровольцах [18]. Оба производителя провели клинические испытания в гонке за первую лицензию на свою вакцину [19, 20]. В испытании безопасности и эффективности фазы III LYMErix ™ исследователи включили 10 906 субъектов в возрасте от 15 до 70 лет, которые жили в эндемичных районах, и рандомизировали их для получения трехдозовой вакцины Лайма или инъекций плацебо.Вакцинированные лица показали снижение заболеваемости болезнью Лайма на 76% в течение года после вакцинации [20] без каких-либо значительных побочных эффектов. Основываясь на этих многообещающих результатах, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило LYMErix ™ 21 декабря 1998 года. Хотя ImuLyme ™ прошел аналогичное исследование фазы III, производитель по неопубликованным причинам не обращался в FDA за лицензией [21 ].

Доступная вакцина против Лайма имела сразу несколько очевидных ограничений. Во-первых, эффективность вакцины <80% означает, что 20% полностью вакцинированных лиц все еще могут заболеть болезнью Лайма [20].Во-вторых, для достижения полной защиты потребовалось введение трех доз вакцины одновременно с введением начальной дозы и через 1 и 12 месяцев после введения начальной дозы. В-третьих, в базе данных по безопасности и эффективности вакцин не хватало тестов на маленьких детях - популяции с высоким риском развития болезни Лайма [3]. Также вакцина была эффективна только против преобладающего североамериканского штамма Borrelia , не обязательно обеспечивая защиту от международных подвидов [16, 22]. Наконец, неопределенность в отношении продолжительности иммунитета, индуцированного вакциной, подразумевала, что реципиенты могут нуждаться в повторных дозах вакцины не реже одного раза в год, чтобы предотвратить ослабление иммунитета.

Влияние вакцинации на поведение человека представляет собой еще одну важную неопределенность. Вакцинация против Лайма, хотя и обеспечивает неполную защиту, может снизить вероятность того, что люди будут ограничивать контакт с клещами, что на самом деле может увеличить риск заболевания Лаймом и другими клещевыми заболеваниями (например, эрлихиозом, бабезиозом и пятнистой лихорадкой Скалистых гор).

Несмотря на эти ограничения, вакцина предлагала эффективную стратегию профилактики для людей с высоким риском болезни Лайма.В анализе экономической эффективности 1999 г. вакцина оказалась рентабельной (4466 долларов на предотвращенный случай) и даже экономией в ситуациях высокого риска [23]. В 1999 году, после изучения доступной информации, Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) предложил вакцину LYMErix ™ для людей, которые живут в эндемичных районах и которые занимаются деятельностью, которая приводит к частому или продолжительному контакту с клещами [24]. ACIP не рекомендовал вакцинацию против Лайма пациентам в неэндемичных регионах, а также для лиц с низким риском заражения или в крайнем возрасте (т.е. <15 лет или> 70 лет).

Освещение в СМИ

Болезнь Лайма привлекла внимание общественности после первых описаний этой инфекции. Лицензирование вакцины LYMErix ™ также получило широкое освещение в прайм-тайм, причем в отчетах подчеркивалась польза вакцины с небольшим упоминанием потенциальных рисков. СМИ призывали людей, живущих в эндемичных районах, рассказывать своим лечащим врачам о вакцинации.

Однако популярность LYMErix ™ была недолгой.В течение года после получения лицензии начали появляться сообщения о побочных реакциях, возникающих после вакцинации. Хотя люди заявляли о большом количестве побочных эффектов вакцины, преобладали жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата, такие как артрит. СМИ придают человеческое лицо этим страданиям, рассказывая истории об этих «жертвах вакцинации». Сеть по борьбе с болезнью Лайма, некоммерческая гражданская группа действий, посвятила обширное освещение на своем веб-сайте этому растущему противоречию.

Вызванная растущей озабоченностью по поводу безопасности вакцин, филадельфийская юридическая фирма Sheller, Ludwig & Bailey 14 декабря 1999 г. подала коллективный иск против производителя LYMErix ™, SmithKlineBeecham.Юридическая фирма представляла 121 человека, которые утверждали, что испытали серьезные побочные реакции на лицензированную вакцину Лайма. В иске утверждалось, что вакцина причинила вред и что производитель скрыл доказательства ее потенциальных рисков.

Неблагоприятные события

Растущая обеспокоенность общественности по поводу безопасности вакцины вынудила FDA пересмотреть побочные реакции, о которых сообщалось после вакцины Лайма. FDA повторно изучило опубликованное исследование фазы III, разрешившее лицензирование вакцины [20].Значительно больше реципиентов вакцины, чем контрольная группа (т. Е. 26,8% против 8,3%) испытали местные реакции, включая болезненность, покраснение или припухлость в месте инъекции, а также системные симптомы, такие как миалгии, лихорадка или озноб ( т.е. 19,4% против 15,1%). Эти симптомы, наблюдаемые практически при всех иммунизациях, проявились в течение 48 часов после инъекции и продолжались в среднем 3 дня. Все симптомы исчезли без лечения, и не было различий в частоте долгосрочных совместных симптомов между группами вакцины и плацебо (т.е. 1,3% против 1,2%). Однако в испытании наблюдали за пациентами только в течение 1 года после вакцинации LYMErix ™. Этот обнадеживающий профиль побочных эффектов позволил лицензировать вакцину, но оставил нерешенными ключевые вопросы о долгосрочных эффектах.

Для постоянного контроля безопасности врачи сообщают обо всех нежелательных явлениях, временно связанных с введением вакцины, в Систему сообщений о побочных эффектах вакцин (VAERS). Эта совместная программа CDC и FDA, основанная в 1990 году, обеспечивает постмаркетинговое наблюдение за безопасностью для всех U.Вакцины, лицензированные S. Хотя успешное лицензирование вакцины требует демонстрации безопасности, редкие последствия для здоровья проявляются только после лицензирования. Например, сеть VAERS выявила связь между инвагинацией и ротавирусной вакцинацией (RotaShield ™; Wyeth Lederle Vaccines, Филадельфия, Пенсильвания, США) [25, 26], что позже было подтверждено в последующих исследованиях [26–28]. Эта сеть наблюдения позволяет осуществлять общенациональный мониторинг моделей побочных эффектов, хотя необходимы дальнейшие исследования, чтобы продемонстрировать причинно-следственную связь.Например, чтобы с уверенностью обнаружить побочный эффект, который возникает у 1/10 000 пациентов, лицензионное исследование должно охватывать около 250 000 пациентов. Чтобы сохранить финансовую жизнеспособность лицензирования вакцин, необходим постмаркетинговый надзор для выявления этих редких побочных ассоциаций.

К 2001 году, когда в Соединенных Штатах было распределено более 1,4 миллиона доз вакцины против болезни Лайма, база данных VAERS включала 905 сообщений о легких самоограничивающихся реакциях и 59 сообщений об артрите, связанном с вакцинацией [29].Заболеваемость артритом у пациентов, получавших вакцину Лайма, была такой же, как и у невакцинированных лиц. Кроме того, данные не показали временного скачка диагнозов артрита после второй и третьей дозы вакцины, ожидаемой для иммуно-опосредованного феномена. FDA не нашло никаких предположений о том, что вакцина Лайма причиняла вред ее реципиентам.

Исследователи SmithKlineBeecham также тщательно искали побочные реакции на вакцину Лайма. В постлицензионное исследование безопасности и эффективности вакцины «случай-контроль» планировалось включить 25 000 реципиентов вакцины LYMErix ™ и 75 000 контрольных групп из крупной организации по поддержанию здоровья в Новой Англии [30].Исследователи планировали наблюдать за пациентами в течение 4 лет для достижения следующих результатов: болезнь Лайма (особенно резистентные к лечению типы), артрит, неврологические заболевания, аллергические реакции, госпитализации и смерть. Однако через 2 года после получения лицензии только 10% целевых пациентов были включены в исследование из-за более низкого, чем ожидалось, использования вакцины (т. Е. 2568 реципиентов вакцины и 7497 соответствующих невакцинированных лиц). Однако в этой небольшой выборке у реципиентов LYMErix ™ не было более высоких побочных реакций.

В то же время лабораторные исследователи начали лучше понимать молекулярную структуру артрита Лайма. После заражения B. burgdorferi люди с генотипом DR4 + типа человеческого лейкоцит-ассоциированного антигена (HLA) ( HLA-DRB1 * 0401 ) могут столкнуться с повышенным риском развития хронического резистентного к лечению артрита. Эти пациенты вырабатывают высокие уровни аутоантител к OspA в синовиальной жидкости [31]. Лабораторные эксперименты обнаружили поразительное сходство между иммунодоминантным эпитопом OspA в контексте DR4 + и пептидами в интегрине лейкоцитов LFA-1.Действительно, пациенты с резистентным к лечению Лайм-артритом, но не с другими формами хронического артрита, продемонстрировали аутореактивность по отношению к LFA-1 [32]. Хотя более поздние исследования предполагают, что LFA-1 не представляет собой соответствующий аутоантиген [33], антитела OspA могут реагировать против других, еще не идентифицированных, аутоиммунных мишеней.

Эти данные свидетельствуют о том, что у пациентов с генотипом DR4 + иммунный ответ против OspA может трансформироваться в перекрестно-реактивный аутоиммунный ответ.Подразумевается, что вакцина OspA Lyme может вызвать аутоиммунитет у этих генетически предрасположенных людей. Хотя причинно-следственная связь доказать трудно, в одном исследовании сообщалось о четырех пациентах мужского пола с генотипом DR4 +, у которых развился аутоиммунный артрит после введения вакцины LYMErix ™ [34].

Дифференциальная генетическая восприимчивость применительно к риску иммунизации представляет собой новую концепцию. Хотя клиническая важность генотипа DR4 + для человека, получающего вакцину против OspA Lyme, остается не полностью понятой, некоторые предлагают проводить скрининг реципиентов на HLA-тип DR4 + и вакцинировать только тех, кто не является носителем.Однако генетический скрининг значительно увеличит затраты на программу вакцинации, сдвинув соотношение затрат и выгод только на пациентов с самым высоким риском заражения болезнью Лайма. Однако этот подход может ограничить потенциальные риски от вакцины, продемонстрировавшей способность приносить больше пользы, чем вреда для большинства населения.

Надвигающаяся буря: встречает FDA. .Среди участников были научные консультанты FDA, производитель LYMErix ™, независимые эксперты, практикующие врачи, «жертвы вакцины» и их юристы.

Эта группа, охарактеризованная одним участником как шумная и шумная [35], стала форумом для всех заинтересованных сторон [36]. В поддержку вакцины FDA обобщило данные VAERS и пришло к выводу, что доказательства не подтверждают причинно-следственную связь. Производитель вакцины, ныне GlaxoSmithKline после корпоративного слияния, заверил собравшиеся стороны, что вакцина LYMErix ™ не причиняет вред ее получателям.Они рассмотрели статус постмаркетингового наблюдения фазы IV. Практикующие врачи говорили об эффективности вакцины, описывая резкое сокращение случаев болезни Лайма в своей практике.

Другие высказывали опасения по поводу безопасности вакцины. Ученые доказали потенциальную роль генетической предрасположенности и аутоиммунитета, связанного с OspA, в осложнениях после вакцинации. В пронзительных выступлениях нескольких «жертв вакцинации» подробно описаны их страдания. Адвокаты обвинения в крупнейшем коллективном иске утверждали, что производители скрывали сообщения о побочных эффектах из лицензионных испытаний и неадекватно предупреждали генетически предрасположенных лиц.

Выслушав убедительные свидетельства всех заинтересованных сторон, комиссия пришла к выводу, что преимущества LYMErix ™ продолжают перевешивать риски. Панель не внесла изменений в маркировку или показания продукта. Тем не менее, FDA потребовало от производителя предоставить больше данных о безопасности и эффективности вакцины, увеличив число участников их продолжающегося испытания IV фазы. Вакцина LYMErix ™ оставалась доступной для общественного пользования.

Уход с рынка

Из-за освещения в прессе рисков, связанных с вакцинами, и продолжающихся судебных разбирательств, продажи вакцин в 2001 году резко упали.26 февраля 2002 г. GlaxoSmithKline решила отозвать LYMErix ™ с рынка, сославшись на плохие рыночные показатели [37].

9 июля 2003 года фармацевтический гигант урегулировал коллективные иски с Sheller, Ludwig & Bailey, а также с несколькими другими небольшими юридическими фирмами. Окончательное соглашение включало оплату судебных издержек прокуроров на сумму более 1 миллиона долларов, но не предусматривало финансовой компенсации «жертвам вакцинации». Адвокаты истцов заявили, что добровольное удаление LYMErix ™ с рынка достигло основной цели иска.Несмотря на мировое соглашение, производитель продолжал отрицать, что LYMErix ™ причинил вред, и указал, что решение об урегулировании представляет собой выбор, основанный на экономических соображениях (т.е. стремлении избежать затрат на длительные судебные разбирательства) в отношении продукта, показывающего относительно низкие показатели на рынке. .

ОБСУЖДЕНИЕ

Информирование о рисках и последствия для политики

Информирование о рисках представляет собой процесс информирования для принятия индивидуальных и коллективных решений путем описания преимуществ и рисков.Как показано на примере вакцины Лайма, связанные с этим проблемы часто становятся очень сложными и требуют глубокого понимания для точного определения риска. Однако, как правило, внимание публики невелико. СМИ часто служат единственным каналом, через который широкая общественность получает информацию о здоровье.

После ухода с рынка LYMErix ™ мы должны извлечь уроки. Разработчики вакцины полагали, что они разработали безопасную и эффективную вакцину для предотвращения наиболее распространенной клещевой инфекции в Соединенных Штатах.Даже имеющееся послепродажное наблюдение не смогло продемонстрировать убедительный вред вакцины LYMErix ™. После анализа имеющихся данных FDA обнаружило недостаточные доказательства причинно-следственной связи между сообщенными побочными эффектами и вакциной и продолжило разрешать использование вакцины. Однако восприятие общественностью потенциальных рисков, находящееся под сильным влиянием негативного освещения в прессе и ограниченной осведомленности о преимуществах вакцины, снизило потребительский спрос на вакцину.

Вакцины представляют собой уникальные фармацевтические продукты, потому что мы вводим их здоровым людям для предотвращения болезней в будущем. Это контрастирует с большинством других фармацевтических продуктов, где врачи назначают продукт для лечения состояния, и пациенты должны взвесить потенциальные побочные эффекты лекарства по сравнению с симптомами своего заболевания. В этом смысле вакцины требуют, чтобы нам, возможно, пришлось принять небольшой риск потенциальных побочных эффектов, чтобы избежать возможных более серьезных последствий для здоровья, связанных с этим заболеванием.Учитывая этот предварительный риск, вакцины, как правило, должны иметь исключительно высокий профиль безопасности. По мере роста опасений по поводу побочных эффектов общественная оценка соотношения риска и пользы резко меняется. Трогательные анекдотические истории о «жертвах вакцины» склонили общественное мнение против вакцины Лайма, особенно в отсутствие историй от людей, которым вакцина помогала [38, 39]. В средствах массовой информации и, следовательно, в сознании общественности временная ассоциация стала приравнена к причинности. Напротив, преимущества вакцины, заключающиеся в предотвращении последствий болезни Лайма, не получили такого же охвата.Это говорит о том, что врачам, возможно, потребуется играть более активную роль в информировании пациентов и основных средств массовой информации о преимуществах вакцин, в частности, путем предоставления важных контекстов, которые помогут представить анекдотические истории в перспективе, и предлагая примеры историй людей, чьи жизни были сохранены или улучшены благодаря вакцине.

Вакцина LYMErix ™ была выпущена сразу после того, как производитель оральной ротавирусной вакцины, RotaShield ™, был снят с рынка (). После почти десяти лет клинических испытаний RotaShield ™ вышел на рынок в августе 1998 года с обещанием резко снизить бремя заболеваний, вызываемых ротавирусом, самой важной причиной детской инфекционной диареи во всем мире.Спустя несколько месяцев Американская академия педиатрии (AAP) и ACIP добавили вакцину RotaShield ™ в график плановой иммунизации всех младенцев [40, 41]. С увеличением использования VAERS быстро стали поступать редкие сообщения об инвагинации, потенциально опасной для жизни кишечной непроходимости [26], и последующие крупные исследования методом случай-контроль и популяционные исследования подтвердили эту связь [27, 28]. Эпидемиологические исследования показали, что инвагинация произошла у 1-2 / 10 000 вакцинированных, и большинство экспертов согласились с тем, что этот потенциально опасный для жизни риск перевешивает защиту от детской диареи.Следовательно, в октябре 1999 г., через 14 месяцев после получения лицензии, производитель отозвал вакцину [25].

Временная шкала, показывающая ключевые события для вакцины против Лайма и ротавирусной вакцины.

Опыт применения ротавирусной вакцины вместе с продолжающимися атаками на другие детские вакцины, такие как вакцина против кори, паротита и краснухи (MMR), значительно подорвали доверие общества ко всем программам вакцинации. Благодаря широкому освещению в средствах массовой информации вакцина RotaShield ™ подверглась последовательности «ранняя идеализация — внезапное осуждение», когда побочные эффекты сначала игнорировались, а более поздние преимущества вакцины не принимались в расчет [42].Это способствовало снижению общественного мнения о преимуществах вакцин и связанной с ними толерантности к риску, связанному с вакцинами. Хотя исследования так и не подтвердили должным образом опасения по поводу безопасности, связанные с LYMErix ™, снижение общественной терпимости к риску и неопределенности в сочетании с относительно низкой заболеваемостью болезнью Лайма способствовало неспособности вакцины найти свою рыночную нишу.

Почему так долго разрабатывалась новая вакцина от болезни Лайма

В мае в медицинском журнале Frontiers in Neurology была опубликована статья с невзрачным названием «Выявление боррелий спирохет: клинический случай с подтверждением результатов аутопсии». .Речь идет о погибшей женщине шестидесяти девяти лет, которая страдала серьезным когнитивным нарушением. За пятнадцать лет до смерти она лечилась от болезни Лайма, самого распространенного клещевого заболевания в Соединенных Штатах, и, как считалось, полностью выздоровела. Тем не менее, когда были исследованы ее ткани головного и спинного мозга, исследователи обнаружили спирохет Borrelia , бактерии, ответственные за Лайм. Если снижение когнитивных способностей женщины действительно было результатом болезни Лайма — что, как предполагалось в статье, было весьма вероятным — то это было еще одним доказательством того, что болезнь может сохраняться и наносить ущерб еще долгое время после укуса клеща и еще долгое время после лечения.

Стандартная терапия болезни Лайма — это курс антибиотиков, обычно доксициклина. В идеале лекарство следует принимать в течение нескольких дней после заражения, но это сложно. Клещи, являющиеся переносчиками бактерий, размером с маковое семя, их укусы безболезненны, и не у всех появляется характерная сыпь в форме яблочного глаза на месте укуса. Многие люди не знают, что они инфицированы, до тех пор, пока у них не появятся симптомы боли в суставах, лихорадка, ломота в теле, озноб, учащенное сердцебиение, миокардит и туман в мозгу, когда антибиотики могут оказаться неэффективными.Из примерно полумиллиона человек, ежегодно болеющих болезнью Лайма в Соединенных Штатах, от десяти до двадцати процентов могут попасть в эту категорию. Но, как показал мозг умершей женщины, иногда, даже когда антибиотик вводится в нужное время, этого недостаточно. Более эффективная стратегия — препятствовать передаче до того, как бактерии попадут в кровоток. И это тоже было непросто, но, возможно, скоро это изменится.

Раньше существовала вакцина против Лайма, а затем, в редких случаях в современной медицине, она исчезла.LYMErix — это трехдозовый режим для людей, представленный на рынок около двадцати лет назад компанией SmithKline Beecham, предшественником фармацевтического гиганта GlaxoSmithKline. Это привело к образованию в крови человека антител, нейтрализующих бактерии, так что, когда клещ укусил, патогены Лайма, которые он укрывал, были убиты, прежде чем они могли вызвать инфекцию. Это был новый подход: вакцина действовала внутри клеща, а не человека-хозяина. После успешного клинического исследования фазы III с участием почти одиннадцати тысяч субъектов, которое показало снижение заболеваемости болезнью Лайма на 76% без значительных побочных эффектов, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило его в декабре 1998 года.C.D.C. дал LYMErix так называемую разрешительную рекомендацию, означающую, что вакцина рекомендована только людям из группы риска, а не населению в целом. (Это было в отличие от вакцин от таких болезней, как краснуха и полиомиелит, которые поражают население в целом.) К 2001 году было распределено около полутора миллионов доз. Однако в следующем году GlaxoSmithKline отказалась от LYMErix, сославшись на низкие продажи. С тех пор на рынке представлены только средства от болезни Лайма для собак и кошек.

Как вакцина, прошедшая годы разработки и испытаний, оказалась с таким коротким сроком годности, является поучительной историей с маловероятным злодеем: людьми, которые сами страдали болезнью Лайма.Ряд ученых, с которыми я разговаривал, которые работали над LYMErix, рассказали мне, что он стал жертвой трех пагубных событий: некоторые люди, получившие вакцину, пришли к выводу, что вакцина вызывает артрит, — жалоба, которая никогда не была подтверждена с медицинской точки зрения, но была принята. вокальная когорта «дальних» больных болезнью Лайма, получившая широкое распространение в прессе; ехидная оценка члена C.D.C. консультативная группа, которая назвала LYMErix «вакциной яппи» для людей, которые «заплатят большие деньги за свои кроссовки Nike»; и тот факт, что потребители имеют право подавать в суд на производителей «разрешительных» вакцин.

Полдюжины коллективных исков против GlaxoSmithKline, позже объединенных в один иск, были поданы от имени «жертв вакцины», которые утверждали, что компания не предоставила доказательств опасности вакцины Лайма. Это позиция, что Лоррейн Джонсон, генеральный директор LymeDisease.org, группы защиты интересов пациентов, продолжает действовать. «Я думаю, что производитель столкнулся с коллективным иском, и поэтому часть того, что они делали, скорее всего, была защитной, чтобы защитить свою правовую позицию», — сказала она.«И просто закрытие испытания, прежде чем вы раскрываете данные фазы IV, было бы способом ограничить данные, которые могут быть использованы против них». (Клинические испытания фазы IV проводятся после выпуска лекарства для изучения его долгосрочных рисков и преимуществ. Позже исследователи GlaxoSmithKline обнародовали свои результаты усеченного исследования фазы IV, которые не показывают разницы в частоте побочных реакций между реципиентами вакцины и контрольная группа.)

ГСК урегулировал судебные иски в 2003 году, при этом сохраняя безопасность вакцины.Дальнейшее расследование, похоже, подтвердило это. Лиз Нигрович и Кимберли Томпсон в журнале Epidemiology and Infection сообщили, что «заболеваемость артритом у пациентов, получавших вакцину Лайма, была такой же, как и у невакцинированных людей. . . . F.D.A. не нашла никаких предположений о том, что вакцина Лайма причинила вред ее реципиентам ». Джон Окотт, директор Исследовательского центра болезни Лайма при Университете Джона Хопкинса, сказал мне: «Конечно, некоторые люди, вероятно, заболели после прививки от Лайма.Я имею в виду, что люди заболевают после каждой вакцины, как вакцина COVID . И отчасти это может быть связано с редкими побочными эффектами ». Он добавил: «И поэтому вы никогда не сможете сказать, были ли побочные эффекты низкой частоты, такие как артрит, только у людей, которым суждено было иметь это, независимо от того, получили ли они вакцину Лайма».

Это был первый случай, когда вакцина, лицензированная FDA, была удалена из-за согласованной кампании общественного мнения, несмотря на рост числа инфекций. «Люди говорят:« Почему я не могу сделать для себя то, что могу сделать для своей собаки? »Ну, вы знаете, это благодаря людям, которые сбили LYMErix», — сказал Марк Клемпнер, профессор медицины в Университете Об этом мне рассказали Массачусетс и один из разработчиков вакцины.«Это было большим разочарованием — работать все эти годы и чувствовать себя успешным в конце, только чтобы увидеть, как это удалось. Это была трагедия ».

Сэм Телфорд, ученый-инфекционист из ветеринарной школы Университета Тафтса и движущая сила команды, которая разработала LYMErix, сказал мне, что после судебных исков фармацевтическая компания не собиралась вкладывать средства в еще одну вакцину Лайма. . «Не помогло и то, что примерно в то же время вакцина, разработанная против ротавируса для детей, показала, что действительно причиняет вред», — сказал он.«Было общее растущее настроение против вакцины, но также не помогло то, что активисты хронической болезни Лайма не верили в вакцинацию против Лайма». Телфорд ненадолго подумал о создании некоммерческой организации для покупки интеллектуальной собственности и возрождения LYMErix, но не смог собрать сорок миллионов долларов, которые, по его оценке, потребуются для этого предприятия. «У меня нет опыта ведения бизнеса», — сказал он. «Я ученый. Я занимаюсь исследованиями ».

В 2012 году Клемпнер стал исполнительным вице-канцлером MassBiologics, некоммерческого производителя вакцин, курируемого медицинской школой Университета Массачусетса.Он и его команда начали применять другую стратегию предотвращения болезни Лайма, которая позволяет полностью обойти вакцинацию. Они надеются создать инъекционное моноклональное антитело, предназначенное для уничтожения патогена Borrelia в кишечнике клеща на срок до девяти месяцев после инъекции. В феврале этого года команда начала набор участников для фазы I клинических испытаний своего нового препарата, Lyme PrEP, в Линкольне, Небраска, где болезнь Лайма практически отсутствует, что должно дать им точные данные. «Мы включим этих людей в исследование на срок от девяти до двенадцати месяцев, чтобы мы могли показать постепенное исчезновение препарата, а также то, как долго оно длится и когда оно действительно исчезнет», — сказал мне Клемпнер.